「6세 미만 입원환자 및 식대 본인부담률 변경」등 관련 명세서 세부작성요령

[2008.1.2일 심사평가원 심사전산화팀 제공]

1		관련근거

◯ 대통령령 제20461호(2007.12.27) “국민건강보험법 시행령 일부개정령”

◯ 보건복지부 고시 제2007-127호(2007.12.26) “건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 중 개정”

2		주요 개정내용

□ 입원환자 식대 본인부담률 변경

구 분		종전	개정
기본식대	일반환자	20%	50%
	중증질환자	10%
	6세미만, 자연분만	면제
가산식대		50%

□ 6세미만 아동 입원 본인부담률 변경

구 분	종전	개정	특정기호	비고
신생아(조산아, 저체중 출생아 포함)	면제	면제	F005	특정기호 신설
6세미만 아동(신생아 제외)	면제	10%	F004

※ 신생아 : 모자보건법 제2조제3호에 의한 출생 후 28일 미만의 영유아

조산아 : 제태기간 37주 미만인 자

저체중 출생아 : 출생 체중 2,500g 이하인 자

3		명세서 작성방법

□ 입원환자 식대 본인부담률 변경 관련

◯ 본인일부부담금 산정방법

(식대비용×50%)+{(요양급여비용총액-식대비용)×본인부담률(20%, 10% 등)}

◯ 시행일 전․후 계속 입원 중인 경우 명세서 작성방법

- 식대비용의 본인부담률이 변경되므로 2007.12월 진료분과 2008.1월 진료분 명세서는 별도 작성․청구하여야 함

구 분	명 세 서
	‘07. 12월 진료분	‘08.1월 진료분
본인일부부담금 산정방법	(가산식대비용×50%)+ {(요양급여비용총액-가산식대비용)×본인부담률(20%, 10% 등)}	(식대비용전액×50%)+ {(요양급여비용총액-식대비용전액) ×본인부담률(20%, 10% 등)}

- 단, 질병군(DRG)은 명세서는 구분 작성하지 않고, 특정내역기재란의 해당 특정내역(MT007)에 식대 세부내역만 시행일 전․후로 구분 기재 및 본인일부부담금 산정방법을 각각 적용

□ 6세미만 입원 본인부담률 변경 관련

◯ 본인일부부담금 산정방법

- 신생아(조산아, 저체중 출생아 포함) : 면제

- 6세 미만 아동(신생아 제외) : 요양급여비용총액의 10%

※ 특수장비(CT, MRI, PET)까지 포함하여 본인부담 면제(또는 10%)임

◯ 시행일 전․후 계속 입원 중인 경우 명세서 작성방법

입원 본인부담률이 변경 및 특정기호가 각각 부여되므로 2007.12월 진료분과 2008.1월 진료분 명세서는 별도 작성․청구하여야 함

☞신생아(조산아, 저체중 출생아 포함)

구 분	명 세 서 구 분
	‘07. 12월 진료분	‘08.1월 진료분
특정기호	F004	F005
본인일부부담금	면제	면제

☞ 6세 미만 아동(신생아 제외)

구 분	명 세 서 구 분
	‘07. 12월 진료분	‘08.1월 진료분
특정기호	F004	F004
본인일부부담금	면제	총액×10%

◯ 신생아(조산아, 저체중 출생아 포함)가 동일 입원기간 중 27일을 초과한 경우

: 동일 입원기간 중 27일을 초과하더라도 본인부담 면제 대상이므로 동일 명세서에 작성

◯ 6세미만 아동(신생아 제외)이 동일 입원기간 중 6세 이상이 된 경우

: 동일 입원기간 중 6세가 되는 날로부터는 본인부담 10% 대상이 아니므로 6세 전․후로 명세서를 각각 작성

4		시행시기

◯ 2008. 1. 1일 진료분

5		기 타

□ 청구방법 고시(보건복지부 고시 제2007-109호, 2007.11.23)관련 희귀․난치성질환자 의료비 지원대상자가 희귀․난치질환 진료당일 해당 상병과 전혀 관련없는 타상병을 진료한 경우 명세서 작성방법

구 분	기 재 방 법
상해외인	“I”
요양급여일수	타 상병 진료 관련 요양급여일수만 기재하며, 희귀․난치질환 진료로 인한 요양급여일수와 중복되는 기간은 산정하지 않음 (희귀․난치질환 진료 관련 요양급여일수와 중복되는 경우는 “0”을 기재)
요양개시일	해당 명세서의 타 상병 진료 최초 실시한 날

※ 희귀․난치질환 진료당일 해당 상병과 전혀 관련없는 타상병은 의료비 지원대상이 아니므로 환자가 직접 본인부담하여야 함

<첨부> 건강보험 본인부담 변경 관련 보건복지부 질의․응답 1부 등

⇒ 2007.12.31일 복지부의 일부 내용변경으로 변경사항을 추가 반영함

<첨부>

건강보험 본인부담 변경 관련 질의․응답

<입원환자 식대 본인부담>

연번	질 의	답 변
1	입원환자 식대 본인부담률 및 적용시점은 ?	2008.1.1일 요양급여분부터 모든 입원환자의 식대(기본식대 및 가산식대) 본인부담률은 50%를 적용함
2	본인부담 면제 및 감면환자의 식대 본인부담률은 ?	‘국민건강보험법 시행령 [별표2]’ 등 관련 규정에 의한 본인부담 면제 및 감면여부에 관계없이 모든 입원환자의 식대(기본식대 및 가산식대) 본인부담률은 50%를 적용함
3	시행일 전에 입원하여 계속 입원 중인 경우 명세서 작성방법은 ?	기본식대의 본인부담률이 50%로 변경되므로 2008.1.1일 전․후 분리 작성함 다만, 질병군(DRG)은 분리 작성하지 아니함
4	질병군 명세서 입원환자 식대비용 기재방법은 ?	시행일 전․후 계속 입원 중인 경우는 특정내역기재란의 해당 특정내역(MT007)에 식대 세부내역을 2008.1.1일 전․후로 구분하여 각각 기재함 (예시) 2007.12.31일부터 4일간 기본식사(직영가산)를 한 경우 MT007 EAT/20071231/1/Y0000/0000003390/0000300/001/ 0000010170/ MT007 EAT/20071231/1/Y0001/0000000620/0000300/001/ 0000001860/ MT007 EAT/20080101/1/Y0000/0000003390/0000300/003/ 0000030510/ MT007 EAT/20080101/1/Y0001/0000000620/0000300/003/ 0000005580/ 주1) MT007 : ‘DRG세부내역’임을 표시하는 특정내역 구분코드로 기재형식은 「내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/1일투여량(실시횟수)/총투여일수(실시횟수)/금액/준용명」임 주2) 식대내역(기본식대 및 가산식대)은 2008.1.1일을 전․후로 구분하여 각각 기재함

<6세미만 입원 본인부담>

연번	질 의	답 변
1	6세미만 입원 아동의 본인부담률 및 적용시점은 ?	본인부담면제 대상인 신생아(조산아, 저체중 출생아 포함)를 제외한 6세미만 입원 아동의 본인부담률은 2008.1.1일 요양급여분부터 10%를 적용함
2	본인부담이 면제되는 신생아의 범위는 ?	본인부담이 면제되는 ‘신생아’는「모자보건법」제2조제3호에 의한 출생후 27일까지의 영유아(조산아, 저체중 출생아 포함)를 의미함
3	동일 입원기간 중 신생아가 27일 초과된 경우와 6세 미만인 아동이 6세 이상이 된 경우 본인부담률 적용방법은 ?	➀ 입원시점이 출생후 28일 미만인 신생아(조산아, 저체중 출생아 포함)는 동일 입원기간 중 27일을 경과하더라도 퇴원시 까지는 본인부담 면제대상임 예시> 2007.10월 신생아 또는 조산아로 입원하여 2008.1.1 이후 계속 입원진료 중인 경우는 27일을 경과하였어도 퇴원시 까지는 본인부담 면제 ➁ 입원시점이 출생후 28일～6세미만자의 경우는 2008.1.1일 이후 요양급여분부터 10% 본인부담률을 적용 ③ 6세미만 아동이 동일 입원기간 중 6세 이상이 된 날부터는 본인부담률 10% 적용대상이 아니므로, 6세 전‧후 명세서 분리 작성함
4	시행일 전에 입원하여 계속 입원 중인 경우 명세서 작성방법은 ?	① 입원시점이 출생후 28일～6세미만인 자 본인부담률이 변경(면제→10%)되므로 시행일 전․후 분리 작성함 ② 2008.1.1일 현재 출생후 28일 미만인 신생아(조산아, 저체중 출생아 포함) 건강보험법시행령 [별표2]에 의거 본인부담률의 변경은 없으나, 청구방법 고시 <별표 6>에 의거 특정기호가 변경(F004, F005)되므로 시행일 전․후 분리 작성함
5	신생아가 퇴원후 재입원시 본인부담 면제여부 ?	신생아(조산아, 저체중 출생아 포함)가 출생후 27일 이내에 재 입원한 경우는 퇴원시까지 본인부담 면제대상임 다만, 출생후 28일 이후에 재 입원할 경우에는 10% 본인부담률을 적용함.

신생아 등 입원 본인부담률 적용 사례(‘08.1.1부터)

구분		입, 퇴원 시기	입원 본인부담률
신생아 (생후 27일 까지)	정상아	시행일(‘08.1.1) 이전 입원, 시행일 이후 퇴원(퇴원시 신생아 시기를 지난 경우)	동일 입원기간 전부 면제
		시행일 이후 입원, 퇴원(퇴원시 신생아 시기를 지난 경우)	동일 입원기간 전부 면제
	조산아 (제태기간 37주 미만에 출생), 저체중아 (2.5kg 이하)	시행일(‘08.1.1) 이전 입원, 시행일 이후 퇴원(퇴원시 신생아 시기와 조산아, 저체중아 조건을 벗어난 경우)	동일 입원기간 전부 면제
		시행일 이후 입원, 퇴원(퇴원시 신생아 시기와 조산아, 저체중아 조건을 벗어난 경우)	동일 입원기간 전부 면제
영유아 (생후28일~6세미만)		시행일(‘08.1.1) 이전 입원, 시행일 이후 퇴원(퇴원시 영유아 시기를 지난 경우)	입원 시부터는 면제, ‘08.1.1부터는 10%, 영유아가 아닌 때부터는 20%
		시행일 이후 입원, 퇴원(퇴원시 영유아 시기를 지난 경우)	입원 시부터는 10%, 영유아가 아닌 때부터는 20%