「2008년도 상대가치점수 유형별 환산지수」 적용에 따른 명세서 세부작성요령

2008년도부터는 요양급여비용 상대가치점수가 요양기관 유형(병원급 이상, 의원, 치과, 한방 등 7개 유형)별 각각의 환산지수로 적용됨에 따라 「시설 등 공동이용, 개방병원 진료, 진료의뢰 등」의 경우 청구시 이해를 도모하고자 명세서 작성요령을 안내합니다.

1		시설, 장비 등 공동이용 진료시

◯ 시설 등 공동이용을 의뢰한 요양기관에서 청구함

◯ 「단가」는 공동이용하여 진료한 해당 진료수가(분류코드)의 상대가치점수에 시설, 장비 등을 제공한 요양기관의 유형별 점수당 단가를 적용하고, 공동이용 요양기관(시설, 장비 등 제공기관)의 요양기관 종별 가산율을 일투에 적용함

◯ 특정내역기재란에 발생단위구분, 해당 줄번호, 해당 특정내역 구분코드(JS006)를 입력하고, 기재형식에 따라 [실시기관(시설, 장비 등 제공기관) 요양기관기호/진료의뢰일]을 기재함

※ 서면으로 청구하는 경우 : 특정내역란에 “해당 진료항목”과 “K”, “실시기관(시설, 장비 등 제공기관) 요양기관기호”, “진료의뢰일”을 기재

(작성 예시) A의원에서 타 요양기관 장비를 공동 이용하여 골밀도검사를 실시한 경우

구 분	줄	항	코드구분		코드		단가	일투	총투	금액
① 병원급 요양기관의 시설, 장비 등을 공동이용한 경우	0022	10	1		HC341		28,620	1.2	1	34,344
	특정내역기재란
	발생단위구분			줄번호		특정내역구분		특정내역
	2			0022		JS006		11200020/20080123
② 의원급 요양기관의 시설, 장비 등을 공동이용한 경우	0022	10	1		HC341		28,570	1.15	1	32,856
	특정내역기재란
	발생단위구분			줄번호		특정내역구분		특정내역
	2			0022		JS006		11300020/20080123

▷ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

주) JS006 : ‘시설등 공동이용’임을 표시하는 특정내역 구분코드

▷ 서면으로 청구하는 경우

구 분	코드	분류	단가	일투	총투	금액
① 병원급 요양기관에 공동이용한 경우	HC341	골밀도검사	28,620	1.2	1	34,344
	특정 내역	HC341 골밀도검사, K, 11200020, 2008.1.23
② 의원급 요양기관에 공동이용한 경우	HC341	골밀도검사	28,570	1.15	1	32,856
	특정 내역	HC341 골밀도검사, K, 11300020, 2008.1.23

2		개방병원 진료시

◯ 개원의 참여없이 개방병원에 검사 등만 의뢰하여 진료한 경우

- 개방병원에 진료를 의뢰한 개원의원에서 청구함

- 「단가」는 개방병원에서 진료한 해당 진료수가(분류코드)의 상대가치점수에 개방병원의 점수당 단가를 적용하고, 개방병원의 요양기관 종별 가산율을 일투에 적용함

- 특정내역기재란에 발생단위구분, 해당 줄번호, 해당 특정내역 구분코드(JS007)를 입력하고, 기재형식에 따라 [실시기관(개방병원) 요양기관기호/진료의뢰일]을 기재함

※ 서면으로 청구하는 경우 : 특정내역란에 “해당 진료항목”과 “P”, “실시기관(개방병원) 요양기관기호”, “진료의뢰일”을 기재

◯ 개원의가 참여하여 개방병원에서 입원, 외래 수술 등을 진료한 경우

- 개방병원에서 청구함

- 「단가」는 개방병원 단가를 적용하고, 개방병원 종별가산율은 요양급여비용총액 산출시 일괄 적용함

- 특정내역기재란에 발생단위구분, 해당 특정내역 구분코드(MT003)를 입력하고, 기재형식에 따라 [의뢰한 요양기관(개원의원)기호/진료형태]를 기재함

※ 서면으로 청구하는 경우 : 명세서상단 ‘상해외인’란에 “P”를 기재하고, 특정내역란에 의뢰한 요양기관(개원의원)기호 및 진료형태(입원, 외래)를 기재

(작성예시 1) 개원의 참여없이 개방병원에 CT 촬영을 의뢰․실시한 경우

줄	항	코드구분		코드		단가		일투	총투	금액
0022	S	1		HA435		95,570		1.3	1	124,241
0023	S	8		K2021004		1,720		1	1	1,720
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분		특정내역
2 2			0022 0023		JS007 JS007		11100010/20080123 11100010/20080123

▷ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

주) JS007 : ‘개방병원 의뢰진료’임을 표시하는 특정내역 구분코드

코드	분류	단가	일투	총투	금액
HA435	일반전산화단층영상진단-복부(골반포함)-조영제를 사용하지 않는 경우-기타의 경우	95,570	1.3	1	124,241
K2021004	레이저필름(내자)14*17	1,720	1	1	1,720
특정 내역	- HA435 일반전산화단층영상진단-복부(골반포함)-조영제를 사용하지 않는 경우-기타의 경우, P, 11100010, 2007.1.23 - K2021004, 레이저필름(내자)14*17, P, 11100010, 2007.1.23

▷ 서면으로 청구하는 경우

(작성예시 2) 개원의원에 입원 중 개원의 참여하에 개방병원에서 외래수술 등을 실시한 경우

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT003	11300020/1

▷ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

주) MT003 : ‘개방병원진료 의뢰기관기호’임을 표시하는 특정내역 구분코드

상 병 명	분류 기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양일수 (원내투약일수포함)		진료결과
	.			P				일
	.							일
	.							일

▷ 서면으로 청구하는 경우

＋

특정 내역	의뢰한 요양기관(개원의원)기호 및 진료형태, 11300020, 입원

3		타 요양기관 진료의뢰시

◯ 타 요양기관에 진료를 의뢰한 요양기관에서 청구함

◯ 「단가」는 진료의뢰한 해당 진료수가(분류코드)의 상대가치점수에 의뢰받아 진료를 실시한 기관의 유형별 점수당 단가를 적용하고, 의뢰받아 진료를 실시한 기관의 요양기관 종별 가산율을 일투에 적용함

◯ 특정내역기재란에 발생단위구분, 해당 줄번호, 해당 특정내역 구분코드(JS008)를 입력하고, 기재형식에 따라 [의뢰받아 진료를 실시한 요양기관기호/진료의뢰일]을 기재함

※ 서면으로 청구하는 경우 : 특정내역란에 “해당 진료항목”과 “T”, “의뢰받아 진료를 실시한 요양기관기호”, “진료의뢰일”을 기재

◯ 요양급여비용 본인일부부담금

의뢰한 요양기관의 진료형태(입원/외래)에 따른 본인부담율을 적용함

※ 외래진료 중 타 요양기관에 진료의뢰 한 경우에는 의뢰받아 진료를 실시한 요양기관에서도 해당 요양급여비용을 청구할 수 있음

이 경우 의뢰받아 진료를 실시한 요양기관의 「단가」적용, 요양기관 종별가산율은 요양급여비용총액 산출시 일괄 적용 및 외래 본인부담율을 적용함

(작성예시) 단순영상진단(흉부 2매)을 종합전문요양기관에 의뢰한 경우 (의뢰한 요양기관에서 청구하는 경우)

▷ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

줄	항	코드구분		코드		단가		일투	총투	금액
0022	10	1		G2102		6,320		1.3	1	8,216
0023	10	8		K2053003		850		2	1	1,700
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분		특정내역
2 2			0022 0023		JS008 JS008		11100010/20080119 11100010/20080119

주) JS008 : ‘위탁진료’임을 표시하는 특정내역 구분코드

▷ 서면으로 청구하는 경우

코드	분류	단가	일투	총투	금액
G2102	흉부(직접) 2매	6,320	1.3	1	8,216
K2053003	방사선필름(내자) 14*17	850	2	1	1,700
특정 내역	G2102 흉부(직접) 2매, T, 11100010, 2008.1.19

※ 특정내역란에 “해당 진료항목”과 “T”, “의뢰받아 진료를 실시한 요양기관기호”, “진료의뢰일”을 기재

4		검체검사 위탁시

◯ 검체검사를 의뢰한 요양기관에서 청구함

◯ 「단가」는 해당 검체검사(분류코드)의 상대가치점수에 검사기관(수탁기관) 유형별 점수당 단가를 적용하고, 위탁검사료와 위탁검사관리료를 합한 1.1을 일투에 적용함

주) ‘검체검사 위탁에 관한 기준’에 의거

1. 수탁기관이 의료기관인 경우는 요양기호(8자리) 중 세 번째 자리가 ‘요양기관 종별구분’이므로 이를 기준으로 점수당 단가를 적용

☞ 요양기관 종별구분 : 1(종합병원), 2(병원), 3(의원)

2. 단, 동 고시 제3조제1항제2호 중 의과대학 기초의학교실․진단검사의학교실 및 제3호의 기타 장관이 인정하는 기관은 의원의 점수당 단가를 적용하고, 제3조제1항제2호 중 치과대학 구강병리학교실은 치과의원의 점수당 단가를 적용

◯ 특정내역기재란에 발생단위구분, 해당 줄번호, 해당 특정내역 구분코드(JS005)를 입력하고, 기재형식에 따라 [검사기관(수탁기관)기호/검사의뢰일]을 기재함

(작성예시) 병원급 요양기관에서 의원급 검사기관(수탁기관)에 의뢰한 경우

줄	항	목		코드구분		코드	단가		일투	총투	금액
0010	09	02		1		C3300	9,470		1.1	1	10,417
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분			특정내역
2			0010		JS005			11380001/20080119

▷ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

주) JS005 : ‘검체검사 위탁’임을 표시하는 특정내역 구분코드

▷ 서면으로 청구하는 경우

구 분		(I)	(II)	코드	분류	단가	일투	총투	금액
9.검 사 료	① 자체검사 종 ② 위탁검사관리 ③ 위탁검사 1 종	원 947원 9,470원	원	C3300	Free T3	9,470	1	1	9,470
				특정 내역	B2570 SGOT, L, 11358530, 2008.1.19

※ 특정내역란에 “해당 진료항목”과 “T”, “검사기관(수탁기관)기호”, “검사의뢰일”을 기재하며, 요양급여비용 명세서 “9. 검사료 ③위탁검사”란에는 해당 검사 항목의 소정검사료와 별도 산정 가능한 재료대를 합산하여 기재함