보건복지부 고시 제2010 - 12호

국민건강보험법 시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지가족부 고시 제2010-12호, 2010.1.27)｣을 다음과 같이 개정·고시합니다.

2010년  4월  6일

보 건 복 지 부 장 관

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및

작성요령 중 개정

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(2)의 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “H: 희귀난치성질환 지원대상자”를 신설하고  본인일부부담금의 항목설명란을 다음과 같이 하며 본인일부부담금 다음에 지원금을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	항 목 설 명
본인일부부담금	국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(3)의 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “H: 희귀난치성질환 지원대상자(단, 한방은 제외)”를 “H: 희귀난치성질환 지원대상자”로 한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(4)의 1)의 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “H: 희귀난치성질환 지원대상자(단, 한방은 제외)”를 “H: 희귀난치성질환 지원대상자”로 하고 청구사항의 본인일부부담금 및 지원금의 항목설명란 본문 중 “기재(단, 한방은 제외)”를 “기재”로 한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(5)의 1)의 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “H: 희귀난치성질환 지원대상자(단, 보건기관 한방 및 정신과정액은 제외)”를 “H: 희귀난치성질환 지원대상자(단, 정신과정액은 제외)로 하고 청구사항의 지원금 항목설명란 본문 중 “기재(단, 보건기관 한방 및 정신과정액은 제외)”를 “기재(단, 정신과정액은 제외)”로 한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제8호 라목 본문 중 “기재(단, 한방은 제외)”를 “기재”로 한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제9호 나목 본문 중 “H: 희귀난치성질환 지원대상자(단, 한방은 제외)”를 “H: 희귀난치성질환 지원대상자”로 한다.

붙임 1의 본문을 별지와 같이 한다.

별지 제17호 서식 내지 별지 제18-2호 서식에 “지원금” 기재란을 신설한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2010년 8월 1일부터 시행한다.

제2조(서식 사용에 대한 조치) 이 고시의 개정에도 불구하고 2010년 1월 1일 진료분부터 개정된 서식에 의하여 청구할 수 있다.

별첨, 별표 등 변경 대비표

현  행

개  정(안)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

(2) 한방(KMISHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～보장기관기호	(생략)
공상 등 구분	▪공상 등 구분하여 기재 0～F: (생략) <코드 신설>
정액․정률구분 ～요양급여비용총액	(생략)
본인일부부담금	(생략) - (생략) - (생략) <신 설> - (생략) - (생략)
<신 설>	<신 설>
본인부담상한액초과금～인증결과	(생략)

(2) 한방(KMISHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～보장기관기호	(현행과 같음)
공상 등 구분	▪----------------- 0～F: (현행과 같음) H: 희귀난치성질환 지원대상자
정액․정률구분 ～요양급여비용총액	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - (현행과 같음) - (현행과 같음)
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재
본인부담상한액초과금～인증결과	(현행과 같음)

(3) 보건기관(보건의료원제외)(CHCSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～보장기관기호	(생략)
공상 등 구분	▪공상 등 구분하여 기재 0～F: (생략) H: 희귀난치성질환 지원대상자(단, 한방은 제외)
청구구분 ～인증결과	(생략)

(3) 보건기관(보건의료원제외)(CHCSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～보장기관번호	(현행과 같음)
공상 등 구분	▪------------------ 0～F: (현행과 같음) H: 희귀난치성질환 지원대상자
청구구분 ～인증결과	(현행과 같음)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 파일

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 파일

나. 레코드 생성방법

나. 레코드 생성방법

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～정액․정률구분	(생략)	(생략)
공상 등 구분	(생략)	0～F: (생략) H: 희귀난치성질환 지원대상자(단, 한방은 제외)
공란	(생략)	(생략)
청구사항 요양급여비용 총액	(생략)	(생략)
본인일부부담금	(생략)	(생략) - (생략) - (생략) - 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(단, 한방은 제외) - (생략) - (생략)
지원금	(생략)	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재(단, 한방은 제외)
청구액～ 보훈청구액	(생략)	(생략)
내원일 ～CRLF	(생략)	(생략)

1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～정액․정률구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)
공상 등 구분	(현행과 같음)	0～F: (현행과 같음) H: 희귀난치성질환 지원대상자
공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항 요양급여비용 총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음)	(현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - -------------------- -------------------- -------------------- -------------------- -------------------- -------------------- ------------------기재 - (현행과 같음) - (현행과 같음)
지원금	(현행과 같음)	--------------------- --------------------- --------------------- --------------------- -------------------기재
청구액～ 보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
내원일 ～CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)

(5) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 정신과정액)

(5) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 정신과정액)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～요양급여일수(투약일수 포함)	(생략)	(생략)
공상 등 구분	(생략)	0～F: (생략) H: 희귀난치성질환 지원대상자(단, 보건기관 한방 및 정신과정액은 제외)
투약일수 ～재료/항독소	(생략)	(생략)
청구사항 비급여총액 <정신과정액 만 해당> ～본인일부 부담금	(생략)	(생략)
지원금	(생략)	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재(단, 보건기관 한방 및 정신과정액은 제외)
청구액～ 보훈청구액	(생략)	(생략)
의료급여종별구분, 대불금 또는 장애인의료비 ～ CRLF	(생략)	(생략)

1) 명세서 일반내역(보건 및 정신과정액)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～요양급여일수(투약일수 포함)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
공상 등 구분	(현행과 같음)	0～F: (현행과 같음) H: 희귀난치성질환 지원대상자(단, 정신과정액은 제외)
투약일수 ～재료/항독소	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항 비급여총액 <정신과정액 만 해당> ～본인일부 부담금	(현행과 같음)	(현행과 같음)
지원금	(현행과 같음)	--------------------- --------------------- --------------------- -------------기재(단, 정신과정액은 제외)
청구액～ 보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
의료급여종별구분, 대불금 또는 장애인의료비 ～ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

1) 명세서 일반내역(보건 및 정신과정액)

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

1.～7. (생략)

1.～7. (현행과 같음)

8. 소계, 가산율 및 금액, 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 청구액 등

가.～다. (생략)

8. 소계, 가산율 및 금액, 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 청구액 등

가.～다. (현행과 같음)

라. (생략)

희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(단, 한방은 제외)(이하 생략)

라. (현행과 같음)

---------------------------------------

---------------------------------------

---------------------------------------

----------------기재(이하 현행과 같음)

마.～카. (생략)

마.～카. (현행과 같음)

9. 기타

가. (생략)

나. (생략)

▪ 공상 등 구분자

1～F : (생략)

H : 희귀난치성질환 지원대상자(단, 한방은제외)

※ (생략)

다.～바. (생략)

9. 기타

가. (현행과 같음)

나. (현행과 같음)

▪ -------------

1～F : (현행과 같음)

H : 희귀난치성질환 지원대상자

※ (현행과 같음 )

다.～바. (현행과 같음)

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

○ 본문 생략

○ 본문 개정안 별지 참조

신 ․ 구조문 대비표(서식)

【현 재】

(별지 제17호 서식)

한방

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	12	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.	.				일
	.					일
	.					일
처 방 명
입 원 일 수		일
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
2. 입원료	①일반 일	원
②내과,정신과, 만8세미만의 소아 일	원
③집중치료 일	원
④기본식대	원
⑤가산식대	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
<신 설>	<신설>
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
19. 보 훈 청 구 액	원
일련번호		※심사조정
계			계

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드

(별지 제18호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
<신 설>	<신설>
15. 장 애 인 의 료 비	원
16. 청 구 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17.본인부담상한액초과금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 보 훈 청 구 액	원
일련번호		※심사조정
			증Ⅱ				증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계			계

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제18-1호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여 일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료
①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
<신 설>	<신설>
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
19. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정    률 ]

다중 바코드

(별지 제18-2호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
<신 설>	<신설>
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
19. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정    액 ]

다중 바코드

【개정안】

(별지 제17호 서식)

한방

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	12	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.	.				일
	.					일
	.					일
처 방 명
입 원 일 수		일
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
2. 입원료	①일반 일	원
②내과,정신과, 만8세미만의 소아 일	원
③집중치료 일	원
④기본식대	원
⑤가산식대	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드

(별지 제18호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
17. 청 구 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
18.본인부담상한액초과금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
20. 보 훈 청 구 액	원
일련번호		※심사조정
			증Ⅱ				증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계			계

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제18-1호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여 일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료
①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정    률 ]

다중 바코드

(별지 제18-2호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정    액 ]

다중 바코드