세부작성요령 및 질의응답

- 희귀난치성질환자 의료비지원사업에 한방진료비 포함 관련 -

[심사전산개발부 2010. 4. 7]

※ 시행일 : 2010. 8. 1일부터

단, 2010년 1월 1일 진료분부터 청구 가능

□ 관련근거

❍ ‘2010년도 희귀․난치성질환자 의료비지원사업’ 운영지침 개정(보건복지부, 질병관리본부)

❍ 보건복지부 고시 제2010-12호(‘10.4.6) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”

□ 주요개정내용

❍ 명세서 구분자 신설 : 공상 등 구분 “H”

❍ 명세서 「지원금」란 신설

□ 명세서 작성 및 요양급여비용 산정방법

❍ 희귀난치성질환 지원대상자의 “지원대상 질환 진료분”인 경우

구 분	산 정 방 법
공상등구분	“H”기재
본인일부부담금	건강보험법 시행령 [별표2] 및 시행규칙 [별표3]에 의거 환자가 부담해야 할 금액(지원금)을 기재
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 지원대상 의료비(본인일부부담금)를 기재

[예시] A한의원 외래에서 희귀난치성질환자 산정특례 대상 질환을 진료한 경우

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	지원금	청구액	특정내역 기재란
					MT002	MT014
H	45,000	4,500	4,500	40,500	특정기호 기재	등록번호 기재

공상 등 구분	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	지원금	청구액	특정기호	산정특례대상자 등록번호
H	45,000	4,500	4,500	40,500	특정기호 기재	등록번호 기재

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분	기 재 방 법
상해외인	“I” 기재
(당월) 요양급여일수, 입원일수, 내원일수	타 상병 진료 또는 희귀난치성질환 진료 관련 요양급여일수(또는 입원(내원)일수)만 기재 (중복되는 기간은 산정하지 않음)
당월 요양개시일, 내원일자	해당 명세서의 타 상병 진료 또는 희귀난치성질환 진료를 최초 실시한 날

❍ 희귀난치성질환 지원대상자의 “지원대상질환과 동시에 진료한 타상병 진료분”인 경우

※상해외인 “I” : 희귀난치성질환자가 동일 입원기간 중 타 상병 진료로 별도의 명세서에 작성하거나, 타 상병 진료에 대한 입원기간 중 희귀난치성 지원 대상 진료로 별도의 명세서 작성시 기재

[예시] B한방병원에서 희귀난치성질환자 산정특례 대상 질환으로 입원진료 중 타상병을 진료한 경우

구 분	입원 본인부담률	공상 등 구분	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	지원금	청구액	특정내역 기재란			비 고
							MT001	MT002	MT014
대상질환 진료	10% 적용	H	500,000	50,000	50,000	450,000		특정기호 기재	등록번호 기재	해당상병 진료와 타상병진료 분리청구 필요
타상병 진료	20% 적용		150,000	30,000		120,000	I

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

주) 1. 요양급여비용총액 : 식대총액을 제외한 금액

2. 타상병진료시 요양급여일수, 입원일수, 내원일수 “0”으로 기재(희귀난치질환 진료와 중복)

구 분	입원 본인부담률	공상 등 구분	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	지원금	청구액	상해외인	특정기호	산정특례대상자 등록번호	비 고
대상질환 진료	10% 적용	H	500,000	50,000	50,000	450,000		특정기호 기재	등록번호 기재	해당상병 진료와 타상병진료 분리청구 필요
타상병 진료	20% 적용		150,000	30,000		120,000	I

▶ 서면으로 청구하는 경우

주) 1. 요양급여비용총액 : 식대총액을 제외한 금액

2. 타상병진료시 요양급여일수, 입원일수, 내원일수 “0”으로 기재(희귀난치질환 진료와 중복)

연번

질  의

응  답

1

희귀난치성질환 의료비 지원대상자가 지원대상질환으로 진료한 경우 지원대상 범위는 어떻게 되나요?

○ 희귀․난치성질환(132종 지원상병) 진료 및 그 합병증으로 인한 진료의 요양급여비용 중 본인부담금만 해당됨

- 다만, 동일 진료과목(입원), 같은 날 동일의사(외래)가 진료한 범주까지는 본인부담금을 지원함

2

희귀난치성질환 의료비 지원대상자가 지원대상질환으로 진료한 경우 본인부담액 중 100분의100본인부담 및 비급여 금액도 지원대상 의료비에 해당되나요?

○ 해당되지 않음

3

2010년 8월 1일 청구분부터는 반드시 개정 서식으로 청구하여야 하나요?

○ 개정 서식으로 청구하여야 함

○ 다만, ‘2010년도 희귀․난치성 질환자 의료비지원사업’에 해당되는 명세서가 발생되지 않은 경우에는 이전 서식으로도 청구 가능함

4

2009년 12월 31일 이전 진료분도 개정 서식으로 청구가능하나요?

○ 개정 서식으로도 청구가 가능함

5

희귀난치성질환 의료비 지원대상자가 대상질환 및 관련 합병증으로 진료하였으나 사전에 의료비 지원을 받지 못한 경우는 어떻게 해야 하나요?

○ 지원대상자가 사후「진료비 영수증」을 첨부하여 전국 국민건강보험공단 지사에 ‘본인부담금’을 직접 서면청구함

(2010년 1월 1일 이후 진료분에 해당됨)

6

입원기간 중 희귀난치성질환 의료비 지원대상질환(합병증 포함)과 동시에 진료한 타상병 진료분의 적용범위 및 명세서를 분리작성 여부는 어떻게 되나요?

○ 타 상병 진료분의 범위

- 동일 진료과목(입원), 같은 날 동일의사(외래)가 지원대상 질환과 동시에 진료받은 질환 이외의 진료분

○ 지원대상 질환과과 관련 없는 타 상병 진료분은 명세서를 분리작성하여야 함

7

희귀난치성질환 의료비 지원대상질환(합병증 포함) 진료를 목적으로 입원중에 부가적으로 실시한 타상병 진료분의 청구방법은 어떻게 되나요?

○ 명세서 분리청구 필요

구 분	상해외인	입원일수	요양급여일수	요양개시일	본인부담률
지원대상진료		지원대상 진료 관련 입원일수	지원대상 진료 관련 요양급여일수	해당 명세서의 지원대상 진료를 최초 실시한 날	요양급여비용총액의 10%
타상병 진료	‘I’	‘0’	타상병 진료 관련 요양급여일수 (지원대상진료요양급여일수와 중복시 ‘0’)	해당 명세서의 타상병 진료를 최초 실시한 날	요양급여비용총액의 20%

○ 명세서 작성방법

8

타상병 진료를 목적으로 입원중에 부가적으로 실시한 지원대상질환(합병증 포함) 진료분의 청구방법은 어떻게 되나요?

○ 명세서 분리청구 필요

구 분	상해외인	입원일수	요양급여일수	요양개시일	본인부담률
타상병 진료		타상병 진료 관련 입원일수	타상병 진료 관련 요양급여일수	해당 명세서의 타상병 진료를 최초 실시한 날	요양급여비용총액의 20%
지원대상 진료	‘I’	‘0’	지원대상 진료 관련 요양급여일수 (타상병진료 요양급여일수와 중복시 ‘0’)	해당 명세서의 지원대상 진료를 최초 실시한 날	요양급여비용총액의 10%

○ 명세서 작성방법

□ 질의응답