세부작성요령 및 질의응답

[심사전산개발부 2010. 6. 8]

1		의약품 실거래가 제도 시행 관련 청구명세서 등 서식 개정

□ 관련근거

❍ 국민건강보험법 시행령 일부 개정령(대통령령 제22190호, ‘10.6.8)

❍ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시 제2010-34호 ‘10.6.8)

❍ 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준(보건복지부 고시 제2010-35호 ‘10.6.8)

□ 기본방안

○ 대상 명세서 : 행위별 진료내역 청구명세서(정신과정액 포함)

- 방문당수가, 정액수가, 포괄수가 적용 명세서 및 한방 명세서 제외

○ 청구매체 : 전산청구(EDI, 디스켓), 서면청구 모두 포함

○ 대상 약제 : 요양기관 원내에서 직접조제․투약하거나 약국에서 처방조제(직접조제 포함)한 약제

(단, 보험등재약만 해당)

○ 대상 보험자종별 : 건강보험, 의료급여

※ 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외

□ 요양급여비용심사청구서 작성방법

❍ 청구구분(개정)

- 약제상한차액 추가청구시 구분자 신설 : 8(약제상한차액 추가청구)

□ 요양급여비용명세서 작성방법

❍ 상한가(신설)

- “약제급여목록및급여상한금액표”에 의한 상한금액을 기재

(100분의100본인부담 및 비급여 의약품은 제외)

※ 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외

❍ 약제상한차액(신설)

- 약제의 상한가와 요양기관이 구입한 단가와의 차액 중 100분의 70에 해당하는 금액(소수 첫째자리까지 계산)에 1회투약량×1일투여량(투여횟수)×총투여일수를 곱하여 산출한 금액을 원 미만은 4사5입하여 기재

(100분의100본인부담 및 비급여 의약품은 제외)

※ 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외

❍ 약제상한차액총액(신설)

- 약제상한차액을 모두 합하여 총 금액을 10원미만 절사하여 기재

❍ 수진자 요양급여비용총액(신설)

- 기본진료료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 요양급여비용(약제상한차액 제외), 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재.

단, 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차 명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액 및 가산금액을 모두 합하여 기재(※국비가산적용 이전 금액임)

❍ 요양급여비용총액(개정)

- 약제상한차액총액과 수진자요양급여비용총액을 합하여 기재

❍ 본인일부부담금(약국만 개정)

- 국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3, 4에 의한 본인일부부담금을 기재

- 단, 약국에서 보훈감면환자의 경우에는 수진자요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재하고 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재

※의․치과의 경우 현행과 동일

❍ 변경일(개정)

- 당월요양개시일 이후 코드가 신설되거나 단가가 변경된 경우, 약제의 상한가가 변경된 경우 변경된 최초 투여(실시)일자를 기재

❍ 청구구분(개정)

- 약제상한차액 추가청구시 구분자 신설 : 8(약제상한차액 추가청구)

❍ 금액(개정)

- 단가×1회 투약량×1일 투여량(투여(실시)횟수)×총 투여일수(실시횟수)를 계산한 후 원 미만은 4사5입하여 기재. 단, 약제상한차액 추가청구시에는 ‘0’으로 기재

□ 작성예시

[예시 1] 병원급 원내에서 응급환자로 경구약제 3일분을 직접조제․투약한 경우(건강보험)

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

일반내역			진료내역
약제상한차액총액	주2)820		항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
			01	01	AA155(초진진찰료)		13,430	1	1	1	13,430
수진자 요양급여비용총액	주3)24,660
			01	03	AL703(외래환자 의약품관리료-3일분)		150	1	1	1	150
요양급여비용총액	주4)25,480
			03	01	648500230(데코펜정)	78	70	1	3	3	630	주1)50
			03	01	640000480(바난정)	1,056	905	1	2	3	5,430	634
본인일부부담금	주5)9,800
			03	01	641600030(가스모틴정)	192	179	1	3	3	1,611	82
			03	01	669904070(티파론정)	195	185	1	3	3	1,665	63
청구액	주6)15,680
			03	01	J5030(외래환자 조제․복약지도료-3일분)		1,460	1	1	1	1,460

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 = 820원 (10원미만 절사)

주3) 24,376원(1항~3항의 합) ＋ 292원(가산금액) = 24,660원 (10원미만 절사)

주4) 24,660원(수진자요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액) = 25,480원

주5) 24,660원(수진자요양급여비용총액) × 40%(본인부담률) = 9,800원 (100원미만 절사)

주6) 25,480원(요양급여비용총액) －9,800원(본인일부부담금) = 15,680원

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	진료내역
1. 진찰료	①초진 1회	13,430원		코드	분 류	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
	③의약품관리료	150원		[1.진찰료]
				AA155	초진진찰료		13,430	1	1	1	13,430
3. 투약료 및 처방전	①내복 3일분	주2)9,336원	1,460원
				AL703	외래환자 의약품관리료 -3일분		150	1	1	1	150
11. 소계		22,916원	1,460원
12. 가산율		20%	292원	[3.투약료]
				648500230	데코펜정	78	70	1	3	3	630	주1)50
13. 약가상한차액총액		주3)820
				640000480	바난정	1,056	905	1	2	3	5,430	634
14. 수진자 요양급여비용총액		주4)24,660
				641600030	가스모틴정	192	179	1	3	3	1,611	82
				669904070	티파론정	195	185	1	3	3	1,665	63
15. 요양급여비용총액		주5)25,480
16. 본인일부부담금		주6)9,800
				J5030	외래환자 조제․복약지도료-3일분		1,460	1	1	1	1,460
17. 청구액		주7)15,680

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) 약제상한차액을 포함하지 않은 금액으로 기재함

주3) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 = 820원 (10원미만 절사)

주4) 24,376원(1항~3항의 합) ＋ 292원(가산금액) = 24,660원 (10원미만 절사)

주5) 24,660원(수진자요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액) = 25,480원

주6) 24,660원(수진자요양급여비용총액) × 40%(본인부담률) = 9,800원 (100원미만 절사)

주7) 25,480원(요양급여비용총액) －9,800원(본인일부부담금) = 15,680원

[예시 2] 약국에서 경구약제 30일분을 처방조제한 경우(건강보험)

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

일반내역			조제투약내역
약제상한차액총액	주2)730		항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
수진자 요양급여비용총액	주3)43,040
			01	01	643301180(살로탄정)	629	612	1	1	30	18,360	주1)357
			01	01	641602060(우루사정)	264	255	1	2	30	15,300	378
요양급여비용총액	주4)43,770
			02	01	Z1000(약국관리료)		550	1	1	1	550
			02	01	Z2000(조제기본료)		740	1	1	1	740
본인일부부담금	주5)12,900
			02	01	Z3000(복약지도료)		680	1	1	1	680
			02	01	Z4326(처방조제료-30일분)		5,470	1	1	1	5,470
청구액	주6)30,870
			02	01	Z5226(의약품관리료-30일분)		1,940	1	1	1	1,940

주1) {[629원(상한가) － 612원(단가)] × 70%} ×1 ×1 ×30 = 357원 (원미만 4사5입)

주2) 357원＋378원 = 730원 (10원미만 절사)

주3) 33,660원(1항의 합) ＋ 9,380원(2항의 합) = 43,040원

주4) 43,040원(수진자요양급여비용총액) ＋ 730원(약제상한차액총액) = 43,770원

주5) 43,040원(수진자요양급여비용총액) × 30%(본인부담률) = 12,900원 (100원미만 절사)

주6) 43,770원(요양급여비용총액)－12,900원(본인일부부담금) = 30,870원

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		약가(Ⅰ)	조제료등(Ⅱ)	조제투약내역
1. 약제비	①내복 3일분 ④약국관리료 조제기본료, 복약지도료	주2)33,660원	5,470원 1,970원	코드	약품명	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
				[1.약가]
				643301180	살로탄정	629	612	1	1	30	18,360	주1)357
	⑤소계(①～④)		7,440원
				641602060	우루사정	264	255	1	2	30	15,300	378
	⑥의약품관리료		1,940원
				[2.조제료	등]
2. 소계		33,660원	9,380원
				Z1000	약국관리료		550	1	1	1	550
3. 약가상한차액총액		주3)730
				Z2000	조제기본료		740	1	1	1	740
4. 수진자 요양급여비용총액		주4)43,040
				Z3000	복약지도료		680	1	1	1	680
5. 요양급여비용총액		주5)43,770
				Z4326	처방조제료-30일분		5,470	1	1	1	5,470
6. 본인일부부담금		주6)12,900
				Z5226	의약품관리료-30일분		1,940	1	1	1	1,940
7. 청구액		주7)30,870

주1) {[629원(상한가) － 612원(단가)] × 70%} ×1 ×1 ×30 = 357원 (원미만 4사5입)

주2) 약제상한차액을 포함하지 않은 금액으로 기재함

주3) 357원＋378원 = 730원 (10원미만 절사)

주4) 33,660원(1항의 합) ＋ 9,380원(2항의 합) = 43,040원

주5) 43,040원(수진자요양급여비용총액) ＋ 730원(약제상한차액총액) = 43,770원

주6) 43,040원(수진자요양급여비용총액) × 30%(본인부담률) = 12,900원 (100원미만 절사)

주7) 43,770원(요양급여비용총액)－12,900원(본인일부부담금) = 30,870원

[예시 3] 보훈위탁진료 요양기관(병원급)에서 보훈국비환자(건강보험)에게 경구약제 3일분을 직접조제․투약한 경우(보험자종별: 4, 공상등구분: 4)

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

일반내역			진료내역
약제상한차액총액	주3)820		항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
			01	01	AA155(초진진찰료)		13,430	1	1	1	13,430
수진자 요양급여비용총액	주4)24,660
			01	03	AL703(외래환자 의약품관리료-3일분)		150	1	1	1	150
요양급여비용총액	주5)25,480
			03	01	648500230(데코펜정)	78	70	1	3	3	630	주1)50
본인일부부담금	0
			03	01	640000480(바난정)	1,056	905	1	2	3	5,430	634
			03	01	641600030(가스모틴정)	192	179	1	3	3	1,611	82
청구액	15,680
			03	01	669904070(티파론정)	195	185	1	3	3	1,665	63
진료비총액	주6)29,120
			03	01	J5030(외래환자 조제․복약지도료-3일분)		1,460	1	1	1	1,460
보훈청구액	주7)13,440
			주2)V	01	652300700(펜넬캡슐)		405	1	3	3	3,645

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) V항(100분의100본인부담) 의약품은 약제상한차액을 산정하지 않음

주3) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 = 820원 (10원미만 절사)

주4) 24,376원(1항~3항의 합) ＋ 292원(가산금액) = 24,660원 (10원미만 절사)

주5) 24,660원(수진자요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액) = 25,480원

주6) 25,480원(요양급여비용총액)＋3,645원(100분의100본인부담총액) = 29,120원 (10원미만 절사)

주7) 29,120원(진료비총액)－15,680원(청구액) = 13,440원

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	진료내역
1.진찰료	①초진 1회	13,430원		코드	분 류	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
	③의약품관리료	150원
				[1.진찰료]
				AA155	초진진찰료		13,430	1	1	1	13,430
3.투약료 및 처방전	①내복 3일분	주3)9,336원	1,460원
				AL703	외래환자 의약품관리료-3일분		150	1	1	1	150
V.100분의100 본인부담	①의약품	3,645원
100분의100본인부담총액		3,645원		[3.투약료]
11. 소계		22,916원	1,460원
				648500230	데코펜정	78	70	1	3	3	630	주1)50
12. 가산율		20%	292원
				640000480	바난정	1,056	905	1	2	3	5,430	634
13. 약가상한차액총액		주4)820
14. 수진자 요양급여비용총액		주5)24,660
				641600030	가스모틴정	192	179	1	3	3	1,611	82
				669904070	티파론정	195	185	1	3	3	1,665	63
14. 요양급여비용총액		주6)25,480
15. 본인일부부담금		0
				J5030	외래환자 조제․복약지도료-3일분		1,460	1	1	1	1,460
18. 청구액		15,680
19. 진료비총액		주7)29,120		주2)[V.100	분의100본인부담]
				652300700	펜넬캡슐		405	1	3	3	3,645
20. 보훈청구액		주8)13,440

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) V항(100분의100본인부담) 의약품은 약제상한차액을 산정하지 않음

주3) 약제상한차액을 포함하지 않은 금액으로 기재함

주4) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 = 820원 (10원미만 절사)

주5) 24,376원(1항~3항의 합) ＋ 292원(가산금액) = 24,660원 (10원미만 절사)

주6) 24,660원(수진자요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액) = 25,480원

주7) 25,480원(요양급여비용총액)＋3,645원(100분의100본인부담총액) = 29,120원 (10원미만 절사)

주8) 29,120원(진료비총액)－15,680원(청구액) = 13,440원

[예시 4] 약국에서 보훈감면환자(60%)에게 경구약제 30일분을 처방조제한 경우

(보험자종별: 4, 공상등구분: 6)

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

일반내역			조제투약내역
약제상한차액총액	주2)730		항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
수진자 요양급여비용총액	주3)43,040
			01	01	643301180(살로탄정)	629	612	1	1	30	18,360	주1)357
			01	01	641602060(우루사정)	264	255	1	2	30	15,300	378
요양급여비용총액	주4)43,770
			02	01	Z1000(약국관리료)		550	1	1	1	550
			02	01	Z2000(조제기본료)		740	1	1	1	740
본인일부부담금	주5)5,100
			02	01	Z3000(복약지도료)		680	1	1	1	680
			02	01	Z4326(처방조제료-30일분)		5,470	1	1	1	5,470
청구액	주6)12,840
			02	01	Z5226(의약품관리료-30일분)		1,940	1	1	1	1,940

주1) {[629원(상한가) － 612원(단가)] × 70%} ×1 ×1 ×30 = 357원 (원미만 4사5입)

주2) 357원＋ 378원 = 730원 (10원미만 절사)

주3) 33,660원(1항의 합) ＋ 9,380원(2항의 합) = 43,040원

주4) 43,040원(수진자요양급여비용총액) ＋ 730원(약제상한차액총액) = 43,770원

주5) [43,040원－(43,040원 × 60%)] × 30% = 5,100원 (100원미만 절사)

주6) [43,770원－(43,040원 × 60%)] －5,100원(본인일부부담금) = 12,840원

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		약가(Ⅰ)	조제료등(Ⅱ)	조제투약내역
1. 약제비	①내복 3일분 ④약국관리료 조제기본료, 복약지도료	주2)33,660원	5,470원 1,970원	코드	약품명	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
				[1.약가]
				643301180	살로탄정	629	612	1	1	30	18,360	주1)357
	⑤소계(①～④)		7,440원
				641602060	우루사정	264	255	1	2	30	15,300	378
	⑥의약품관리료		1,940원
				[2.조제료	등]
2. 소계		33,660원	9,380원
				Z1000	약국관리료		550	1	1	1	550
3. 약가상한차액총액		주3)730
				Z2000	조제기본료		740	1	1	1	740
4. 수진자 요양급여비용총액		주4)43,040
				Z3000	복약지도료		680	1	1	1	680
5. 요양급여비용총액		주5)43,770
				Z4326	처방조제료-30일분		5,470	1	1	1	5,470
6. 본인일부부담금		주6)5,100
				Z5226	의약품관리료-30일분		1,940	1	1	1	1,940
7. 청구액		주7)12,840

주1) {[629원(상한가) － 612원(단가)] × 70%} ×1 ×1 ×30 = 357원 (원미만 4사5입)

주2) 약제상한차액을 포함하지 않은 금액으로 기재함

주3) 357원＋ 378원 = 730원 (10원미만 절사)

주4) 33,660원(1항의 합) ＋ 9,380원(2항의 합) = 43,040원

주5) 43,040원(수진자요양급여비용총액) ＋ 730원(약제상한차액총액) = 43,770원

주6) [43,040원－(43,040원 × 60%)] × 30% = 5,100원 (100원미만 절사)

주7) [43,770원－(43,040원 × 60%)] －5,100원(본인일부부담금) = 12,840원

[예시 5] 병원급 원내에서 경구약제 3일분을 직접조제․투약하고 원청구시 누락된 약제상한차액만 추가청구하는 경우(건강보험)

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

- ‘청구구분’란에는 추가청구 구분코드 ‘8’ 기재

일반내역			진료내역
약제상한차액총액	주3)840		항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	주1)금액	약제 상한차액
수진자 요양급여비용총액	0		03	01	648500230(데코펜정)	78	70	1	3	3	0	주2)50
			03	01	640000480(바난정)	1,056	905	1	2	3	0	634
요양급여비용총액	840
			03	01	641600030(가스모틴정)	192	179	1	3	3	0	82
본인일부부담금	0
			03	01	669904070(티파론정)	195	185	1	3	3	0	63
청구액	840
			04	01	657801120(스파리나주)	871	854	1	1	1	0	12

주1) 금액은 모두 ‘0’으로 기재

주2) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주3) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 ＋12원 = 840원 (10원미만 절사)

▶ 서면으로 청구하는 경우

- 심사청구서와 명세서의 우측하단 여백에 ‘약제상한차액 추가청구’임을 표기

구 분		기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	진료내역
3. 투약료 및 처방전	①내복 3일분			코드	분 류	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	주1)금액	약제 상한차액
4. 주사료	①피하 또는 근육내			[3.투약료]
				648500230	데코펜정	78	70	1	3	3	0	주2)50
11. 소계
12. 가산율
				640000480	바난정	1,056	905	1	2	3	0	634
13. 약가상한차액총액		주3)840
				641600030	가스모틴정	192	179	1	3	3	0	82
14. 수진자 요양급여비용총액		0
				669904070	티파론정	195	185	1	3	3	0	63
15. 요양급여비용총액		840
				[4.주사료]
16. 본인일부부담금		0
				657801120	스파리나주	871	854	1	1	1	0	12
17. 청구액		840

주1) 금액은 모두 ‘0’으로 기재

주2) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주3) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 ＋12원 = 840원

□ 질의응답

연번	질 의	응 답
1	2010년 10월 1일 이후에는 신서식으로만 청구하여야 하나요?	○ 신․구서식 모두 사용가능함 ○ 단, 구서식으로 청구한 경우에는 필요시, 차후 약제상한차액을 추가청구하여야 함
2	2010년 10월 1일 이전 진료분도 신서식으로 청구가능하나요?	○ 신서식으로도 청구가 가능함 - 이 경우 반드시 수진자요양급여비용총액을 기재하여야 함. 미기재시 심사불능됨

1) 청구명세서 서식개정 관련

연번	질 의	응 답
1	약제상한차액을 산정할 수 있는 약제 범위는?	○ 보험등재약만 해당됨 ※ 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 한약제제는 해당안됨
2	원내에서 직접조제․투약한 모든 보험등재약에 대해서는 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 있음
3	한약제제도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
4	CT(MRI 또는 PET) 검사시 사용하는 조영제도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 있음
5	요양기관 원내에서 100분의100본인부담 약제를 직접조제․투약한 경우 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
6	비급여 약제도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
7	보훈환자에게 100/100본인부담이나 비급여약제를 원내직접조제․투약한 경우 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
8	방문당수가, 정액수가, 포괄수가를 적용하는 경우에도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
9	원외처방전을 발행하고 퇴장방지의약품 사용장려비용만 원내에서 산정할 경우 처방전발행기관에서 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
10	약제의 줄번호단위별 약제상한차액 산출방법은?	○ 약제의 상한가와 구입단가와의 차액을 먼저 계산한 후 100분의 70에 해당하는 금액(소수 첫째자리까지 계산)에 1회투약량×1일투여량(투여횟수)×총투여일수를 곱하여 산출한 금액으로 산정하여야 함(원미만 4사5입)
11	약제의 줄번호단위별로 산출한 약제상한차액이 0.5원미만인 경우에도 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
12	약제상한차액총액이 10원미만인 경우에도 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
13	퇴장방지의약품인 경우 상한가를 어떻게 산정하나요?	○ 상한금액에 사용장려비용을 합하여 산정함
14	입원기간 중에 약제의 청구단가는 동일하나 상한가가 변경고시된 경우에는 약제내역을 구분하여야 하나요?	○ 약제의 상한가가 변경시에는 산출한 약제상한차액이 달라지므로 줄번호를 구분하여 작성하고 ‘변경일자’를 반드시 기재하여야 함
15	요양급여비용총액에서 계산착오가 발생한 경우에는 어떻게 되나요?	○ 약제상한차액총액과 수진자요양급여비용총액을 합한 금액이 요양급여비용총액과 다른 경우에는 심사불능됨
16	현재, 입원중인 환자를 부득이하게 타 요양기관에 진료를 의뢰하여 의뢰받은 요양기관에서 원내처방이 발생한 경우 환자에게 처방한 약제를 포함한 진료내역을 의뢰한 요양기관에서 일괄청구하고 있음. 이때, 발생한 약제상한차액은 어느 요양기관에서 받아야 하나요?	○ 진료를 의뢰받은 요양기관의 약제로 인해 발생된 약제상한차액이므로 진료를 의뢰받은 요양기관에서 받아야 함 ※진료비 상호 정산시 약제상한차액을 포함하여 정산하여야 함
17	서면 청구명세서의 ‘특수장비총액’ 기재시 해당 항목에 해당되는 약제상한차액을 포함한 금액으로 기재하나요?	○ 약제상한차액을 포함하지 않음
18	서면 청구명세서의 ‘투약료총액 기재시 해당 항목에 해당되는 약제상한차액을 포함한 금액으로 기재하나요?	○ 약제상한차액을 포함하지 않음

2) 약제상한차액 산정 관련

연번	질 의	응 답
1	추가청구 구분자 ‘8’은 어떤 경우에 해당되나요?	○ 당초 청구한 명세서에서 약제상한차액만 누락되어 추가청구하는 경우에 해당됨
2	당초 청구한 명세서에서 약제상한차액과 수가, 치료재료 등이 함께 누락된 경우에도 추가청구 구분자 ‘8’을 기재하여도 되나요?	○ 추가청구 구분자 ‘2’로 기재하고 1장의 명세서에 약제상한차액과 누락된 진료내역을 함께 작성함

3) 약제상한차액 추가청구 관련

연번	질 의	응 답
1	요양급여비용총액을 기준으로 본인부담액을 산정하나요?	○ 수진자요양급여비용총액을 기준으로 본인부담액 산정하면 됨 ※ 관련근거 : 국민건강보험법시행령 제22조제1항 - 약제에 대한 본인부담액은 상한금액 범위내에서 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액을 요양급여비용으로 보아 산정함
2	의원에서 65세이상 환자의 요양급여비용총액이 15,000원을 초과하나 수진자요양급여비용총액이 15,000원 이하인 경우 본인부담액은?	○ 정액 1,500원을 부담하면 됨
3	약국에서 처방조제를 받는 경우 65세이상 환자의 요양급여비용총액이 10,000원을 초과하나 수진자요양급여비용총액이 10,000원 이하인 경우 본인부담액은?	○ 정액 1,200원을 부담하면 됨
4	의약분업예외환자가 병원급이상 요양기관의 외래에서 원내조제시 약가총액에 대한 본인부담률을 30% 적용하는 경우(특정기호 : F003 기재) 약가총액은 약제상한차액까지 포함하나요?	○ 약제상한차액은 포함하지 않음 ※「3.투약료」항의 약가금액만 해당됨

4) 본인부담액 산정 관련

2		‘100/100약제 처방내역’ 특정내역 구분코드 개정

□ 주요개정내용

❍ “MT999”(명일련단위) 삭제 ⇒ “JT999”(처방내역 줄번호단위) 신설

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JT999	100/100약제 처방내역	X(1)	요양급여비용 중 100/100 본인부담 약제를 처방한 경우 ‘Y'를 기재

□ 100분의100본인부담 약제 처방전 기재요령

❍ 처방내역

- 타약제와 동일하게 100분의100본인부담 약제도 “의약품명칭, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수” 기재

- 동일한 약제가 보험급여와 100분의100본인부담이 동시에 발생된 경우에는 줄번호를 구분하여 각각 기재

❍ 100분의100본인부담 약제 기재요령

- 100분의100본인부담 약제는 반드시 “조제시 참고사항”란에 “100분의100본인부담”임을 기재

□ 100분의100본인부담 약제 원외처방시 명세서 작성방법

❍ ‘처방내역(사항)란’과 ‘특정내역(기재)란’에 모두 기재

❍ 동일한 약제가 보험급여와 100분의100본인부담이 동시에 발생된 경우에는 줄번호를 구분하여 각각 기재

□ 작성예시

❍ 동일한 약제가 전부 100분의100본인부담만 해당될 경우

[예시] 제픽스정을 1일 1정씩 30일분을 100분의100본인부담으로 원외처방전을 발행한 경우

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

처방전교부번호	처방일수	줄번호	코드 구분	코드	약품명	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수
2010033000001	30	0001 0002	3 3	646900710 650001930	타이레놀정 제픽스정	1 1	3 1	7 30

- 처방내역 -

발생단위구분	처방전교부번호	줄번호	특정내역구분	특정내역
3	2010033000001	0002	JT999	Y

- 특정내역기재란 -

▶ 서면으로 청구하는 경우

처방전교부번호	처방일수	줄번호	코드 구분	코드	약품명	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수
2010033000001	30	0001 0002	3 3	646900710 650001930	타이레놀정 제픽스정	1 1	3 1	7 30

- 처방내역 -

특정 내역	F, 650001930 제픽스정, 1, 1, 30

- 특정내역란 -

❍ 동일한 약제가 보험급여와 100분의100본인부담 약제로 구분될 경우

[예시] 제픽스정을 1일 1정씩 30일분 중 15일분은 보험급여로, 15일분은 100분의100본인부담으로 원외처방전을 발행한 경우

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

처방전교부번호	처방일수	줄번호	코드 구분	코드	약품명	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수
2010033000001	30	0001 0002 0003	3 3 3	646900710 650001930 650001930	타이레놀정 제픽스정 제픽스정	1 1 1	3 1 1	7 15 15

- 처방내역 -

발생단위구분	처방전교부번호	줄번호	특정내역구분	특정내역
3	2010033000001	0003	JT999	Y

- 특정내역기재란 -

▶ 서면으로 청구하는 경우

처방전교부번호	처방일수	줄번호	코드 구분	코드	약품명	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수
2010033000001	30	0001 0002 0003	3 3 3	646900710 650001930 650001930	타이레놀정 제픽스정 제픽스정	1 1 1	3 1 1	7 15 15

- 처방내역 -

특정 내역	F, 650001930 제픽스정, 1, 1, 15

- 특정내역란 -