한의원 등 이용 65세이상자 외래본인부담액 조정 안내

[심사전산개발부 2010. 12. 27]

※ 시행일 : 2011. 1. 1일 진료분부터

□ 관련근거

○ 보건복지부령 제25호(‘10.12.15) “국민건강보험법 시행규칙 일부 개정령”

○ 보건복지부 보험급여과-3096호(‘10.12.23) “국민건강보험법 시행규칙 개정 관련 안내”

□ 개정내용

○ 한의원 등 의약분업 미실시 요양기관에 대한 65세이상 외래 본인부담액 조정

: 의원․치과의원(의약분업예외지역만 해당), 보건의료원(한방과만 해당), 한의원

기관종별	환자의 연령	요양급여비용총액에 관한 조건	본인부담액
			현행	개정
의원․치과의원 (의약분업예외지역 제외) 및 보건의료원(한방과 제외)	65세이상	15,000원 이하	1,500원	1,500원
		15,000원 초과	요양급여비용총액 ×30/100	요양급여비용총액 ×30/100
	65세미만	－	요양급여비용총액 ×30/100	요양급여비용총액 ×30/100
의원․치과의원 (의약분업예외지역만 해당), 보건의료원(한방과만 해당) 및 한의원	65세이상	15,000원 이하	1,500원	1,500원
		투약처방을 하는 경우로써 15,000원 초과 20,000원 이하	요양급여비용총액 ×30/100	2,100원
		15,000원 초과 (투약처방을 하는 경우 에는 20,000원 초과)	요양급여비용총액 ×30/100	요양급여비용총액 ×30/100
	65세미만	－	요양급여비용총액 ×30/100	요양급여비용총액 ×30/100

□ 작성예시

[예시1] 의원(의약분업예외지역) 외래에서 65세이상 환자에게 경구약제 3일분을 원내직접조제․투약한 경우(건강보험)

일반내역			진료내역
약제상한차액총액	150		항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
			01	01	AA154(초진진찰료)		12,530	1	1	1	12,530
수진자 요양급여비용총액	18,560
			01	03	AL803(외래환자 의약품관리료-3일분)		480	1	1	1	480
요양급여비용총액	18,710
			03	01	671803310(펜세타정)	31	31	2	4	3	744	0
본인일부부담금	2,100
			03	01	641601960(엘도스캅셀)	364	350	1	3	3	3,150	88
청구액	16,610
			03	01	669904070(티파론정)	195	185	1	3	3	1,665	63

- 수진자요양급여비용총액 : 18,560원

[예시2] 의원(의약분업지역) 외래에서 65세이상 환자에게 경구약제 3일분을 원내직접조제․투약한 경우(건강보험)

일반내역			진료내역
약제상한차액총액	150		항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
			01	01	AA154(초진진찰료)		12,530	1	1	1	12,530
수진자 요양급여비용총액	18,560
			01	03	AL803(외래환자 의약품관리료-3일분)		480	1	1	1	480
요양급여비용총액	18,710
			03	01	671803310(펜세타정)	31	31	2	4	3	744	0
본인일부부담금	5,500
			03	01	641601960(엘도스캅셀)	364	350	1	3	3	3,150	88
청구액	13,210
			03	01	669904070(티파론정)	195	185	1	3	3	1,665	63

- 수진자요양급여비용총액 : 18,560원

[예시3] 한의원 외래에서 경구약제 4일분을 원내직접조제․투약한 경우(건강보험)

일반내역			진료내역
요양급여비용총액	18,020		항	목	코드(분류)	단가	일투	총투	금액
			01	01	10100(초진진찰료)	10,460	1	1	10,460
본인일부부담금	2,100
			03	01	662702420(한중오적산혼합단미엑스산)	1,728	1	4	6,912
청구액	15,920
			03	02	30040(조제료 - 4일분)	650	1	1	650

- 요양급여비용총액 : 18,020원

연번	질 의	응 답
1	「국민건강보험법 시행규칙 별표3 제1호」의 “투약처방” 범위는?	○ 투약목적으로 원내에서 의약품 조제가 발생한 경우로 요양급여비용명세서의「제3항(투약료)」에 기재되는 경구 또는 외용제만 적용됨
2	의약분업예외지역에 위치한 의원․치과의원 외래에서 65세이상 환자에게 불가피하게 원외처방전을 발행하고 퇴장방지의약품 사용장려비용만 원내에서 「제3항(투약료)」에 산정시에도 투약처방을 하는 경우에 해당되나요?	○ 해당되지 않음
3	의약분업지역에 위치한 의원․치과의원 외래에서 「국민건강보험법 시행령 별표2 제1호나목」에 의한 의약분업예외환자에게 원내 직접조제․투약시에도 투약처방을 하는 경우에 해당되나요?	○ 해당되지 않음
4	의약분업예외지역에 위치한 의원․치과의원 외래에서 65세이상 환자의 요양급여비용총액이 20,000원을 초과하나 수진자요양급여비용총액이 20,000원 이하인 경우 본인부담액은?	○ 정액 2,100원을 부담하면 됨
5	요양급여비용총액을 기준으로 본인부담액을 산정하나요?	○ 한의원, 보건의료원(한방과) - 요양급여비용총액을 기준으로 본인부담액 산정함
		○ 의원․치과의원․보건의료원(한방과 제외) - 수진자요양급여비용총액을 기준으로 본인부담액 산정함 ※ 관련근거 : 국민건강보험법시행령 제22조제1항 약제에 대한 본인부담액은 상한금액 범위내에서 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액을 요양급여비용으로 보아 산정함

□ 본인부담액 산정 관련 질의응답