2011년 1월부터 달라지는 청구방법

(심사전산개발부, 2010. 12 .27)

동 청구방법은 고시개정 당시 기 안내된 사항이나, 제도 시행 시점에서 요양기관의 문의가 많아 다시 안내하오니 업무에 참고하시기 바랍니다.

Ⅰ	긴급복지 의료지원금 청구방법 신설 관련

☞ 시행일 : 2011. 1. 1 진료분부터

관련근거

❍ 보건복지부 고시 제2010-59호(‘10.8.12) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”

개정배경

긴급복지 의료지원대상자에 대해 정부지원금과 실제 본인부담금을 명확하게 관리하고, 업무처리의 효율성을 높이고자 요양기관의 청구명세서에 해당구분자 및 지원금액을 기재하여 청구토록 개선함

주요개정내용

❍ 요양급여비용명세서 ‘공상 등 구분’란에 구분자 신설(G : 긴급복지 의료지원대상자)

❍ ‘본인일부부담금’란 및 ‘지원금’란 개정

기본방안

○ 대상 보험자종별 : 건강보험만 해당(단, 의료급여, 보훈 제외)

○ 대상기관 : 모든 요양기관

○ 대상명세서 : 긴급의료지원 내역을 포함한 입원․외래 명세서

○ 대상매체 : 전산청구(EDI, 디스켓) 및 서면청구

요양급여비용명세서 작성방법

❍ 해당 요양급여비용명세서 ‘공상 등 구분’란에 「구분자」기재

․G : 긴급복지 의료지원대상자

❍ 본인일부부담금

- 국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금 기재

․긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재

❍ 지원금

- 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재

▶ 현행 “지원금”란 활용

작성예시

[예시1] 긴급복지 의료지원대상자가 입원진료로 발생한 본인부담액 90만원을 지원받은 경우

공상 등 구분	수진자 요양급여비용총액	요양급여비용총액	본인일부부담금	지원금	청구액
G	450만원	450만원	90만원	90만원주)	360만원

▶ EDI, 전산매체 및 서면으로 청구하는 경우

주) 시장․군수․구청장이 의료기관에 지급한 비용 기재(건보공단에서 지급해주는 금액이 아님)

[예시2] 긴급복지 의료지원대상자가 입원진료로 발생한 본인부담액 510만원 중 200만원을 지원받은 경우

공상 등 구분	수진자 요양급여비용총액	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	지원금	본인부담 상한액초과금	청구액	비고
							실제본인부담액
G	2,550원	2,550만원	510만원	200만원주)	110만원	2,040만원	200만원

▶ EDI, 전산매체 및 서면으로 청구하는 경우

주) 시장․군수․구청장이 의료기관에 지급한 비용 기재(건보공단에서 지급해주는 금액이 아님)

연번	질 의	응 답
1	긴급복지 의료지원대상자의 지원금 기재 이유는?	○ ‘긴급복지 의료지원대상자’에 대해 정부지원금과 실제 본인부담금을 명확하게 관리하기 위함
2	긴급복지 의료지원 기재대상 범위는 어떻게 되나요?	○「긴급지원사업」에 의거 긴급지원기관에서 긴급의료지원을 받은 경우에만 기재함
3	건보공단 자격조회시스템에서 긴급복지 의료지원대상자 여부를 확인할 수 있나요?	○ 확인안됨 ※ 긴급복지 의료지원 대상여부는 해당 환자가 거주하는 시․군․구에서 확인해야 함
4	긴급복지 의료지원을 받은 경우 ‘지원금’란에 100분의100본인부담 및 비급여를 포함하여 기재하나요?	○ ‘지원금’란에는 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 요양급여비용으로 발생한 본인부담액만 기재함
5	긴급복지 의료지원 대상 자격은 어떻게 되나요?	○ 건강보험만 해당됨 ※ 의료급여, 보훈환자는 해당되지 않음
6	기 청구하였으나 요양기관이 긴급복지 의료지원대상자임을 누락한 경우(또는 추후에 긴급복지 의료지원대상자로 결정된 경우) 처리방법은?	○ 요양기관이 국민건강보험법 제76조제3항에 의거 심사평가원으로 정산이의신청(재심사조정청구 포함) 절차에 따라 청구함

질의응답

Ⅱ	한국표준질병․사인분류 개정고시(6차) 내용 반영 관련

☞ 시행일 : 2011. 1. 1 진료분부터

관련근거

❍ 통계청 고시 제2010-150호(‘10.7.6) “제6차 한국표준질병․사인분류(KCD-6) 개정”

❍ 보건복지부 고시 제2010-59호 -114호(‘10.8.12, 12.20) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”

주요개정내용

❍ 요양급여비용명세서 및 심사결과통보서 등 요양기관 통보 서식의 ‘상병분류기호’란 자릿수 변경(5자리➞6자리)

□ 특정내역구분코드(별표8) 기재형식 개정(상병코드 자릿수 4(또는 5)자리➞ 6자리)

구분코드	특정내역	기재형식
		현 행		개 정
MS007	암질환 Stage 분류	X(4)/X(2)	X(6)/X(2)
MS008	암질환 TNM 분류	X(4)/X(3)/X(2)/X(2)	X(6)/X(3)/X(2)/X(2)
MT028	산정특례대상 세부상병명	X(5)/X(60)	X(6)/X(60)

□ 특정기호코드(별표6) 개정(‘본인일부부담금산정특례에관한기준’ 개정내용 반영)

요양급여비용명세서 작성방법

❍ 상병분류기호 기재방법

- 분류기호가 6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재

구분 코드	특정내역	작성요령 및 기재형식
MS007	암질환 Stage 분류	♦ 등록 암환자가 C00～C97 상병으로 진료를 받은 경우 원발암 상병코드(3단, 4단 또는 5단)와 확인된 병기 Stage 분류를 기재 ※ MS008과 선택기재 가능 ♦ 기재형식: X(6)/X(2) ♦ (예시) 위 유문부 악성 신생물로 StageⅢA 인 경우 MS007 C1641/3A
MS008	암질환 TNM 분류	♦ 등록 암환자가 C00～C97 상병으로 진료를 받은 경우 원발암 상병코드(3단, 4단 또는 5단)와 확인된 병기 TNM 분류를 기재 ※ MS007과 선택기재 가능 ♦ 기재형식: X(6)/X(3)/X(2)/X(2) ♦ (예시) 위 유문부 악성 신생물로 T2aN2M0 인 경우 MS008 C1641/T2a/N2/M0
MT028	산정특례대상 세부 상병명	♦ ‘본인일부부담금산정특례에관한기준’ 제5조에 의한 대상 상병명 중 한국표준질병․사인분류의 제1상병 하단의 세부 상병명에 해당되는 경우 아래의 해당 ‘상병분류기호/세부 상병명(한글)’ 형태로 기재 ♦ 기재형식: X(6)/X(60) ♦ (예시) 노년 황반변성(삼출성)으로 진료한 경우 MT028 H3531/노년 황반변성(삼출성) ※ 상병명(주상병 또는 부상병)은 현행대로 상병분류기호 ‘H3531'로 기재

❍ 특정내역구분코드 기재방법

상병분류기호 작성예시

□ 질병코드 기재원칙<별첨> 참조

※ 참고사항

❍ 6차개정 상병 마스터파일 홈페이지 안내 및 제공

☞ 정보조회 : 우리원 홈페이지(www.hira.or.kr)- 요양기관종합업무- 급여기준정보- EDI

- 연번 830번 참조(‘10.12.20) “명칭수정 등 6차 개정 한국표준질병사인분류 상병 마스터파일 재반영 안내”

※ “6차 KCD 개정 관련 질의응답 및 삭제코드 안내”는 연번 829번(‘10.12.7) 첨부파일 참조

연번

질  의

응  답

1

KCD 6차 개정 내용은 언제부터 적용하나요?

○ 2011년 1월 1일 진료분부터 적용합니다.

2

2011년 1월 1일 이전 진료 분을 KCD-6차에서 신설된 코드로 청구할 수 있나요?

○ 사용할 수 없음. 2011년 1월 1일 이전 진료분은 KCD-5차 질병코드로 청구하여야 합니다.

- 2011년 1월 1일 이전 진료 분에서 KCD-6차에서 신설된 코드를 사용할 경우 심사불능(04) 됩니다.

3

KCD-6차 개정시 삭제된 코드를 2011년 1월 1일 이후에 사용시 어떻게 되나요?

○ 심사불능 처리됨.

- 2011년 1월 1일 이후로는 KCD-6차 개정 시 삭제된 질병코드를 사용하는 경우 심사불능(04) 됩니다.

4

질병코드는 반드시 완전코드로 기재하여야 하나요?

○ 질병코드 기재 원칙에 의하면 질병코드는 마지막 단위까지 구체적으로 기재하여야 합니다. 따라서 반드시 완전코드로 기재하여야 합니다.

KCD-5차	KCD-6차
4단위 코드로 기재 M791 (근육통)	6단위로 세분화 되었으므로 6단위 코드로 기재 M79100, M79110, M79120, M79130, M79140, M79150, M79160, M79170, M79180, M79190 (부위별 근막동통증후군)

ex) ‘근막동통증후군’ 상병의 경우

- 우리원에서는 정확한 질병코드 기재를 위하여 요양기관별로 ‘불완전코드 기재율’을 지속적으로 모니터링 하고 있습니다.

5

2011년 1월 1일 이후 진료 분은 반드시 개정 서식으로 청구해야 하나요?

○ 개정 서식으로 청구하여야 합니다.

6

2010년 12년 31일 이전 진료분은 반드시 종전 서식으로 청구해야 하나요?

○ 개정 서식으로도 청구가 가능합니다.

- 단, 이 경우 질병코드는 반드시 KCD-5차 질병코드로 기재해야 합니다.

7

질병코드와 질병 마스터파일을 어디서 찾아 볼 수 있나요?

○ 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)에서 확인 가능 합니다.

<질병코드조회>

- 요양기관서비스→청구관련코드 조회→ 상병분류기호

- HIRA Plus Web→청구코드조회→ 상병분류기호

<질병마스터 파일>

- 요양기관종합업무→각종급여기준정보→EDI

- 전문가정보→각종급여기준 정보→EDI

8

한국표준질병․사인분류 책자에 표기된 태극무늬‘ꁋ’는 무엇을 뜻합니까?

○ ICD-10에는 없는, 한국고유코드를 뜻합니다.

※ 국내의 질병코드 세분화 요구에 의하여 4단위 또는 5단위 분류체계가 5단위 또는 6단위 분류체계로 세분화 되어 생성된 코드입니다.

9

질병코드에서 세분화 되어 5단위 또는 6단위 코드에 해당하는 질병코드는 어떤 것이 있나요?

○ 뇌혈관질환의 후유증 또는 당뇨병 합병증 형태의 세분화, 해부학적 위치 및 형태에 따른 세분화, 악성신생물의 진행정도에 따른 세분화 등으로 인하여 5단위 또는 6단위 코드가 신설 되었습니다.

- 19장(손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과)중 대분류 S코드에 해당되는 골절, 손상 질병코드에서에 6단위 코드가 가장 많으며, 그 외 대분류 H코드(백내장, 녹내장, 중이염)와 M, C, R, I, K질병코드에도 6단위 코드가 존재합니다.

Ⅲ	기타

☞ 시행일 : 2011. 2. 1 통보분부터

관련근거

❍ 보건복지부 고시 제2010-59호(‘10.8.12) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”

주요개정내용

❍ 정산심사내역서, 이의신청결정서 등 서식 개정

- 요양급여비용(의료급여비용) 정산심사내역서에 ‘항번호’란 신설

항목명	항 목 설 명	사 유
항번호	요양급여비용(의료급여비용) 항번호 기재	요양기관이 정산내역을 보다 쉽게 알 수 있도록 개선하기 위함

- 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서에 ‘정산심사결정액Ⅰ항’, ‘정산심사결정액Ⅱ항’, ‘담당부’란 신설

항목명	항 목 설 명	사 유
정산심사결정액Ⅰ항	(Ⅰ)란의 정산심사결정 금액을 기재 ※ ‘+’금액은 환급금액, ‘-’금액은 환수금액을 의미함	서면 이의신청결정서 등을 ‘EDI'통보방법으로 개선시행하면서 요양기관이 이의신청결정서 등을 보다 쉽게 알 수 있도록 개선하기 위함
정산심사결정액Ⅱ항	(Ⅱ)란의 정산심사결정 금액을 기재 ※ ‘+’금액은 환급금액, ‘-’금액은 환수금액을 의미함
담당부	심사평가원의 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정 완료문서 담당부명을 기재

<별첨>

질병코드 기재원칙

요양급여비용 명세서 「상병분류기호」란에 기재하는 질병코드는 통계청에서

고시한「한국표준질병․사인분류」지침서 내용과, 건강보험심사평가원에서 공지한

「건강보험요양급여비용 명세서 세부작성요령」등에 근거한 질병코드 기재원칙에

의하여 기재한다.

질병코드는 알파벳과 숫자를 사용하여 표현한다.

1)

(가) 한국표준질병․사인분류(KCD)체계에 의해 기재한다.

① 알파벳과 숫자를 병행하여 기재한다.

② 각 질병을 감염원이나 해부학적 부위, 기타 요인에 따라 22장으로 분류하면서 알파벳을 이용하여 구분한다.

(예) A와 B는 감염성 질환, G는 신경계 질환을 의미

③ 각 장에서의 세부 분류는 숫자를 사용하여 구분한다.

(예) A01.0은 감염성질환 중 장티푸스(Typhoid fever)를 의미

요양급여비용 청구시는“ . ”이나“ * ”,“ †”등 특수기호는 사용하지 않는다.

2)

(가) 질병코드 내 특수기호

① “․”는 질병코드의 3단위 이전과 3단위 이후 분류 구분을 의미한다.

② “검표(†)”는 환자상태를 자세히 나타내기 위해 원인이 되는 질환을 의미한다.

③ “별표(*)”는 임상에서 문제가 되는 특정 장기나 부위의 증상을 의미한다.

(나) 요양급여비용 청구 시에는 특수기호를 표기하지 않고 질병코드만 표기한다.

(예시)

신경매독에 의한 “매독성 파킨슨 질병”으로 진단된 경우 의무기록에는 질환의 원인에 해당되는 “증후성 신경 매독(A52.1)”과 증상을 나타내는 “달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22)”을 묶어서 A52.1†, G22* 로 표기하되, 요양급여비용 청구시에는 특수기호(†, *)는 제외하고 A521, G22만 기재한다.

청구된 질병코드는 의무기록 내용과 일치하여야 한다.

3)

(가) 요양급여비용 명세서에 기재하는 질병코드는 의무기록지에 기록되어 있는 자료를 근거로 작성하여야 한다.

(나) 심사조정을 우려하여 질병코드를 추가 기재하거나 더 중한 질환으로 기재하지 않도록 한다.

(예시)

‘장염’ 진단 하에 세균성 감염여부를 확인하기 위해 대변배양검사를 시행하고, 원인균이 배양되지 아니한 경우 대변배양검사의 심사조정을 우려하여 ‘이질 또는 살모넬라’로 기재하지 아니한다.

병원 또는 의료기관 방문을 하게 만든 가장 중요한 병태를 주진단으로 기재한다.

4)

(가) 주진단 기재원칙

① 검사 후 밝혀진 최종 진단으로 병원치료 또는 의료기관 방문을 필요로 하게 만든 가장 중요한 병태를 주진단으로 하며, 주진단은 첫 번째 자리에 기재한다.

(예시)

‘기침’으로 내원한 환자의 진료 결과 ‘폐결핵’이 확인되어 ‘폐결핵’에 대한 진료를 하였다면 주진단은 최종적으로 진단된 ‘폐결핵’으로 기재한다.

② 환자가 여러 질환을 동시에 가지고 내원한 경우에는 진단이나 치료에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 질환을 주진단으로 기재한다.

(예시)

만성폐색성폐질환(COPD) 환자가 감기 증세로 내원한 경우

① 진료결과 감기치료보다 만성폐색성폐질환(COPD) 자체의 악화가 문제가 되어 이에 대한 치료가 더 컸다면 주진단은 ‘급성악화를 동반한 상세불명의 만성폐색성폐질환(J44.1)’로 기재한다.

② 진료결과 COPD의 악화라기보다는 단순하게 감기 증세가 겹쳐 있어서 감기치료를 하였다면 주진단은 ‘감기(J00 급성 코인두염)’로 기재함. 이 경우 동반질환인 만성폐색성폐질환(J44.9)은 기타진단으로 기재한다.

③ 진료 개시 후 주된 병태와 관련된 질환이나 합병증이 발생하였을 경우에는 이로 인한 자원소모가 많다고 할지라도 기존 주진단을 유지한다.

(예시)

분만을 위해 내원한 산모가 양수색전증이 발생하여 중환자실 치료를 받은 경우, 양수색전증은 분만의 합병증 중의 하나이므로 양수색전증 치료에 더 많은 자원이 소모되었다고 하더라도 주진단은 분만을 유지하고 양수색전증은 기타진단에 기재한다

④ 단, 진료개시 후 의료시설을 방문하게 만든 병태와는 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고, 이로 인한 자원 소모가 더 클 때에는 새로운 병태를 주진단으로 기재한다.

(예시)

충수염 치료를 위해서 입원한 환자가 입원 중 갑자기 뇌졸중이 발생하여 뇌졸중 치료를 주로 받은 경우는 뇌졸중을 주진단으로 선정한다

⑤ 진단이 내려지지 않은 경우에는 주 증상이나 검사의 이상소견 또는 문제점을 주된 병태로 선택한다.

(예시)

기침으로 내원한 환자가 치료가 끝날 때까지 특별한 원인을 발견하지 못하고, 단지 기침에 대한 증상 치료만 한 경우에는 기침(R05)을 주진단으로 선정한다

기타진단은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재한다.

5)

(가) 기타진단이란

진료기간 중 주된 병태와 함께 있었거나 진료기간 중 발생된 병태로서 환자진료에 영향을 주었던 병태를 말하며, 주된 하나의 병태 이외는 기타진단이다.

(나) 기타진단 기재원칙

① 기타진단은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재한다.

(예시)

‘인슐린비의존성당뇨병(Non-insulin-independent diabetes mellitus)’, ‘고혈압(Hypertension)’, ‘류마티스관절염(Rheumatoid arthritis)’, ‘백내장(Cataract)’으로 진료를 받은 경우

→  인슐린비의존성당뇨병이 진단이나 치료에 대한 환자 요구가 가장 큰 질환으로 확인되어 주진단으로 기재하였다면 고혈압, 류마티스관절염, 백내장은 기타진단이 되며, 환자진료에 영향을 준 중요도 순으로 기재한다.

② 진료기간 중에 다루지 않은 과거에 진료 받았던 병태(기왕증)는 기타진단으로 기재하지 아니한다.

(예시)

○ 과거에 폐결핵을 앓았으나 이미 완치된 상태라서 진료기간 중 다루지 않았다면 폐결핵은 기타진단으로 기재하지 아니한다.

불명확한 진단이나 의심나는 병태는 증상, 검사의 이상소견 등을 나타내는

코드를 기재한다.

6)

(가) 확진되지 아니한 경우 기재원칙 (R00-R99)

① 진료가 끝날 때까지 확진이 내려지지 않은 경우 R/O 상병을 기재하기 보다는 증상이나 검사의 이상을 나타내는 진단코드(R00-R99)를 기재한다.

② 단, 확진은 되지 않았지만 의사의 판단 하에 해당 질환에 준하여 진료를 한 경우에는 의심되는 진단명을 확진된 것으로 기재할 수 있다.

(예시)

○ ‘기침’으로 내원한 환자를 진료하여 치료가 끝날 때까지 특별한 원인을 발견하지 못하고, 단지 ‘기침’에 대한 증상 치료만 한 경우에는 R/O 진단코드가 아닌 ‘기침’증상에 대한 코드(R05)를 기재한다.

○ 검사 등에서 확진은 되지 않았지만 진료한 결과 여러 가지 정황이 폐결핵이 강력히 의심되어 폐결핵 치료를 한 경우에는 ‘R/O 폐결핵(A16.0 세균학적 및 조직학적으로 음성인 폐결핵)’으로 기재한다.

③ 증상․징후 등 코드(R코드)는 달리 분류되지 않은 증상, 징후, 임상 또는 다른 연구과정에서 얻어지는 병적인 결과, 그리고 달리 분류할 수 없는 진단에 관한 불명확한 병태(Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, NEC : not elsewhere classified)를 나타내는 코드이며 다음과 같은 경우에 사용한다.

R코드로 기재하는 증상 또는 증후

• 증례에 관한 모든 사실을 검사하였음에도 불구하고 더 이상 명확한 진단을 내릴 수 없는 경우

• 일시적인 것으로 증명되고 원인이 결정되지 않은 입원 당시의 증상 또는 징후

• 더 이상의 조사나 진료를 받지 않은 환자의 잠정 진단

• 진단이 내려지기 전에 조사나 치료를 다른 곳에 위탁한 경우

• 기타 다른 이유로 더 이상의 정확한 진단이 필요하지 않은 경우

• 의료에 있어서 중요한 문제임을 알리는 특정 증상이라 여겨지는 부가적인 정보

질병코드는 마지막 단위까지 구체적으로 기재한다.

7)

(가) 분류기호가 3단까지 분류된 경우는 3단분류를, 4단까지 분류된 경우는 4단분류를, 5단까지 분류된 경우에는 5단분류를 기재한다.

(예시)

○ K20(식도염), K30(소화불량)등은 3단위까지만 분류되어 있으므로 K20, K30으로 기재한다.

○ K29(위염 및 십이지장염)는 4단위에 질환의 요인에 의한 분류코드가 구분되어 있으므로 요인에 따라 4단위까지 기재한다.

○ 급성 상악동염(J01.0)은 5단위에 재발여부에 의한 분류코드가 구분되어 있으므로 재발인 경우 5단위코드(1)를 기재하여, 급성상악동염, 재발성(J01.01)로 기재한다.

(나) 일부 6단으로 분류된 질병코드는 6단까지 기재한다.(2011. 1. 1. 시행)

(예시)

○ ‘지주막하출혈의 후유증(I69.0)’의 경우 후유증의 분류코드가 구분되어 있으므로 5,6단위까지 기재한다. : 후유증으로 실어증이 발생한 경우 후유증의 종류를 나타내는 코드(01)를 기재하여 지주막하출혈의 후유증, 실어증(I69.001)으로 기재한다.

○ 대퇴골 경부바닥의 골절(S72.06)인 경우 골절의 형태에 따라 6번째 자리에 분류코드(폐쇄성 0 또는 개방성 1)를 기재하여 페쇄성 골절인 경우, 대퇴골 경부바닥의 폐쇄성골절(S72.060)로 기재한다.

확진된 질병코드와 동일 병태의 유사질병코드는 같이 기재하지 않는다.

8)

(가) 원인이나 발병부위가 명확히 확인되어 확진된 질병코드를 기재한 경우 동일 병태의 ‘상세불명’ 또는 ‘기타’ 질병코드는 같이 기재하지 않는다.

(예시)

○ 확진된 질병코드인‘비브리오 콜레라(A00.0 또는 A00.1)’를 기재하였다면 원인이 불명확한 ‘상세불명의 콜레라(A00.9)’는 같이 기재하지 아니한다.

○ ‘복막 농양을 동반한 급성 충수염(K35.3)’으로 확진되었다면 ‘기타 및 상세불명의 급성 충수염(K35.8)’을 같이 기재하지 아니한다.

한쪽 성(sex)으로 제한된 코드가 별도 구분되어 있다.

9)

(가) 특정 성(姓)에만 국한되는 질병코드는 해당 성별에만 기재한다.

(예시)

○ ‘전립선의 악성 신생물(C61)’, ‘고환의 염전(N44)' 등 남성에만 발생될 수 있는 질환을 여성에게 기재하지 아니한다.

○ ‘자궁내막증(N80.-)’, ‘폐경후 골다공증(M81.0)' 등 여성에만 발생될 수 있는 질환을 남성에게 기재하지 아니한다.

질병이환 및 사망의 외인(V01-Y98) 코드는 특정내역 기재란에 질병

코드의 영문 첫 자리만 기재한다.

10)

(가) 질병이환 및 사망의 외인(V01-Y98)코드는 손상, 중독 등의 원인이 되는 주위의 환경사건과 상황을 분류한 코드로 단독으로 사용할 수 없으며 주로 S, T분류에 추가하여 사용된다.

(나) 요양급여비용 청구시에는 분류코드(V01-Y98)의 영문 첫 자리(V,W,X,Y)만

“특정내역기재란(서면의 경우 상해외인란)”에 기재한다.

(예시)

추락으로 인한 목말뼈의 골절일 경우

: 질환의 원인에 해당되는 「W」만 기재

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT001	W

주) MT001 : '상해외인‘을 표시하는 특정내역 구분코드

☞ 상해외인 : 손상, 중독 및 기타 부작용의 원인이 되는 주위의 환경사건 및 상황

전염병은 진단이 확정된 경우에 한하여 해당 질병코드를 기재한다.

11)

(가) 전염병예방법에 의한 전염병의 경우 진단이 확정된 경우에 한하여 해당 분류기호를 기재하고, 의심되지만 아직 확진되지 않은 경우에는 그 상황에 적합한 분류기호를 기재한다.

(예시)

발열, 두통, 권태감, 상대적 서맥 등 주요한 임상증상과 혈중이나 소변, 대변 등 검체에서 살모넬라 타이피균(Salmonella Typhi)을 분리, 배양하여 확진된 장티푸스는 A01.0으로 기재한다.