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변경된 상병분류기호 청구는 이렇게!!

건강보험심사평가원(원장 강윤구)는 제6차 한국표준질병사인분류 개정사항의 주요 문의사항을 정리하여 의․약단체에 재차 안내한다고 밝혔다.

제6차 한국표준질병사인분류 개정사항 반영한 상병마스터 파일을 구축(2010년 11월)하여 의ㆍ약단체와 청구소프트웨어 업체에 제공하고 홍보 및 교육을 실시하였으나, 요양기관에서 새로운 상병분류기호 적용에 불편을 호소함에 따라 다시 안내하게 되었다.

요양기관의 주요 문의내용은 삭제 상병분류기호의 대응 코드와, 세분화된 분류기호나 부위별 기호 신설의 경우 정확한 적용방법 등이었으며 상병분류기호 작성예시 및 문의내용은 붙임과 같다.

또한, 현재 요양기관에서 가장 어려움을 겪고 있는 삭제된 분류기호에 대한  신규 분류기호 적용에 어려움을 덜어주기 위하여 통계청으로부터 삭제 분류기호에 해당하는 대응 분류기호의 대비표를 확인 받아 관련 문서를 의약단체 송부하였다.

그간에 심평원은 통계청에서 한국표준질병사인분류 개정 이후 수정사항을심평원에 통보시 즉각적으로 홈페이지(www.hira.or.kr/요양기관종합업무-각종급여기준정보-EDI)를 통해 제공하였으며, 향후에도 통계청에서 변경 사항이 발생하는 경우 홈페이지 게재와 동시에 요양급여비용 청구소프트웨어 공급업체 및 SMS 수신에 동의한 요양기관에 문자메시지 서비스를 시행할 예정이다.

아울러, ‘불완전코드 기재율’ 모니터링 후 오류기재율이 높은기관은 따로 안내하고, 추가 교육 및 홍보를 실시할 계획이라고 밝혔다.

<붙임>

상병분류기호 관련 주요 문의 사항

1. 삭제코드

5차 KCD

6차 KCD

N180

말기 콩팥(신장)병

N185

만성 신장질환(5기)

만성 요독증

말기 신장병NOS

말기 신장병 투석중

투석 또는 이식을 동반하지 않은 말기 신장병

동종이식 실패에서의 말기 신장병

신장성 망막염

요독성 뇌졸증

요독성 치매

요독성 신경병증

요독성 마비

요독성 심낭염

M7712

외측 상과염	Lateral epicondylitis
정구주관절(증)	Tennis elbow

M771

외측 상과염	Lateral epicondylitis
테니스팔꿈치	Tennis elbow

2. 세분화된 코드

5차 KCD	6차 KCD
K040 치수염	K0400 가역적 치수염 K0401 비가역적 치수염 K0409 상세불명의 치수염

3. 부위별 세분화된 코드

5차 KCD

6차 KCD

H250

노년 초기 백내장

관상 노년 백내장

피질 노년 백내장

점상 노년 백내장

수정체낭하 극성 노년 백내장(전, 후)

H2500	노년성 초기 백내장, 오른쪽
	관상 노년성 백내장, 오른쪽
	피질 노년성 백내장, 오른쪽
	점상 노년성 백내장, 오른쪽
	수정체낭하 극성 노년성 백내장 (전, 후), 오른쪽
	수극, 오른쪽
H2501	노년성 초기 백내장, 왼쪽
	관상 노년성 백내장, 왼쪽
	피질 노년성 백내장, 왼쪽
	점상 노년성 백내장, 왼쪽
	수정체낭하 극성 노년성 백내장 (전, 후), 왼쪽
	수극, 왼쪽
H2502	노년성 초기 백내장, 양쪽
	관상 노년성 백내장, 양쪽
	피질 노년성 백내장, 양쪽
	점상 노년성 백내장, 양쪽
	수정체낭하 극성 노년성 백내장 (전, 후), 양쪽
	수극, 양쪽
H2509	노년성 초기 백내장, 상세불명 부위
	관상 노년성 백내장, 상세불명 부위
	피질 노년성 백내장, 상세불명 부위
	점상 노년성 백내장, 상세불명 부위
	수정체낭하 극성 노년성 백내장 (전, 후), 상세불명 부위
	수극, 상세불명 부위

4. 기타사항

<G81편마비>

- 0 오른쪽 우세쪽 : 오른팔의 편마비환자로 오른손잡이인 경우

- 1 왼쪽 우세쪽 : 왼팔의 편마비환자로 왼손잡이인 경우

- 2 오른쪽 비우세쪽 : 오른팔의 편마비환자로 왼손잡이인 경우

- 3 왼쪽 비우세쪽 : 왼팔의 편마비환자로 오른손잡이인 경우

5. Q & A

연번

질  의

응  답

1

KCD 6차 개정 내용은 언제부터 적용하나요?

○ 2011년 1월 1일 진료분부터 적용합니다.

2

2011년 1월 1일 이전 진료 분을 KCD-6차에서 신설된 코드로 청구할 수 있나요?

○ 사용할 수 없음. 2011년 1월 1일 이전 진료분은 KCD-5차 질병코드로 청구하여야 합니다.

- 2011년 1월 1일 이전 진료 분에서 KCD-6차에서 신설된 코드를 사용할 경우 심사불능(04) 됩니다.

3

KCD-6차 개정시 삭제된 코드를 2011년 1월 1일 이후에 사용시 어떻게 되나요?

○ 심사불능 처리됨.

- 2011년 1월 1일 이후로는 KCD-6차 개정 시 삭제된 질병코드를 사용하는 경우 심사불능(04) 됩니다.

4

질병코드는 반드시 완전코드로 기재하여야 하나요?

○ 질병코드 기재 원칙에 의하면 질병코드는 마지막 단위까지 구체적으로 기재하여야 합니다. 따라서 반드시 완전코드로 기재하여야 합니다.

KCD-5차	KCD-6차
4단위 코드로 기재 M791 (근육통)	6단위로 세분화 되었으므로 6단위 코드로 기재 M79100, M79110, M79120, M79130, M79140, M79150, M79160, M79170, M79180, M79190 (부위별 근막동통증후군)

ex) ‘근막동통증후군’ 상병의 경우

- 우리원에서는 정확한 질병코드 기재를 위하여 요양기관별로 ‘불완전코드 기재율’을 지속적으로 모니터링 하고 있습니다.

5

2011년 1월 1일 이후 진료 분은 반드시 개정 서식으로 청구해야 하나요?

○ 개정 서식으로 청구하여야 합니다.

6

2010년 12년 31일 이전 진료분은 반드시 종전 서식으로 청구해야 하나요?

○ 개정 서식으로도 청구가 가능합니다.

- 단, 이 경우 질병코드는 반드시 KCD-5차 질병코드로 기재해야 합니다.

7

질병코드와 질병 마스터파일을 어디서 찾아 볼 수 있나요?

○ 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)에서 확인 가능 합니다.

<질병코드조회>

- 요양기관서비스→청구관련코드 조회→ 상병분류기호

- HIRA Plus Web→청구코드조회→ 상병분류기호

<질병마스터 파일>

- 요양기관종합업무→각종급여기준정보→EDI

- 전문가정보→각종급여기준 정보→EDI

8

한국표준질병․사인분류 책자에 표기된 태극무늬‘ꁋ’는 무엇을 뜻합니까?

○ ICD-10에는 없는, 한국고유코드를 뜻합니다.

※ 국내의 질병코드 세분화 요구에 의하여 4단위 또는 5단위 분류체계가 5단위 또는 6단위 분류체계로 세분화 되어 생성된 코드입니다.

9

질병코드에서 세분화 되어 5단위 또는 6단위 코드에 해당하는 질병코드는 어떤 것이 있나요?

○ 뇌혈관질환의 후유증 또는 당뇨병 합병증 형태의 세분화, 해부학적 위치 및 형태에 따른 세분화, 악성신생물의 진행정도에 따른 세분화 등으로 인하여 5단위 또는 6단위 코드가 신설 되었습니다.

- 19장(손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과)중 대분류 S코드에 해당되는 골절, 손상 질병코드에서에 6단위 코드가 가장 많으며, 그 외 대분류 H코드(백내장, 녹내장, 중이염)와 M, C, R, I, K질병코드에도 6단위 코드가 존재합니다.

※ 6차개정 상병 마스터파일 홈페이지 안내 및 제공

☞ 정보조회 : 우리원 홈페이지(www.hira.or.kr)- 요양기관종합업무- 급여기준정보- EDI

-  연번 834번 참조(2010.12.30)  ”6차 개정 한국표준질병사인분류 법정감염병 고시(2010.12.29)반영 관련 안내