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심평원, 2011년도 요양급여 적정성 평가계획 공개

- 「암질환 및 만성질환 적정성평가」 등 평가계획 공개 -

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 「2011년 요양급여 적정성 평가계획」을 홈페이지 (www.hira.or.kr)를 통해 공개했다.

올해에는 대장암 등 암 질환 진료의 평가를 처음 실시하고 만성질환의 당뇨병 평가를 추가하는 등 적정성평가를 추진할 계획이다. 또한 유방암과 유소아중이염항생제사용에 대한 예비평가도 실시한다.

※ 2011년 평가항목

- 신규평가 : 대장암, 위암, 간암, 당뇨병

- 계속평가 : 약제급여(항생제처방률 등 6항목), 요양병원, 수술의 예방적 항생제 사용, 뇌졸중, 급성심근경색증, 제왕절개분만, 혈액투석, 관상동맥우회로술, 고혈압, 진료량지표, 의료급여정신과

- 예비평가 : 유방암, 유소아중이염항생제사용

특히, 매년 인구가 고령화되고 암 환자가 증가하고 있는 사회 현상 등을 반영하여 「암질환 평가」와 「만성질환 평가」를 단계적으로 확대할 방침이다.

○ 암질환 평가는 2011년에 대장암, 위암, 간암을, 2012년에는 유방암평가를 추가할 예정이다.

※ 암질환은 국내사망원인 1위

‘09년 건강보험 입원치료비용 12조 5천억원 중 암질환 18.5%인 2조 3천억원

- 대장암은 작년에 예비조사를 실시한 결과, 수술전 진단평가, 항암제치료, 방사선치료 등 대부분 영역에서 의료기관간 차이가 큰 것으로 나타났고, 구조, 진료과정․결과 등 진료전반에 대한 평가를 시작할 예정이다.

- 위암․간암은 수술 후 30일이내 사망률 등 진료결과 평가를 우선 실시하며, 그 결과는 대장암 진료결과 지표를 포함하여 올 12월에 나온다.

○ 만성질환은 지난해 시작한 고혈압평가에 이어 당뇨병 평가로 사업을 확대하여 추진한다.

※ 당뇨병은 국내사망원인 5위, 당뇨병으로 인한 약품비 등 치료비용 매년 증가 (‘07년 7천9백억원→‘09년 9천4백억원으로 18%증가)

지속적으로 평가하고 있는 16개 항목 중 제왕절개분만은 초산 제왕절개분만율 지표를 추가하고, 급성기뇌졸중, 수술의예방적항생제사용은 사망률과 감염률 등 진료결과 지표를 개발하는 등 보완하여 평가를 계속 실시한다.

진료성과에 연동하여 지급하는 진료비 가감지급사업은 작년에 완료한 시범사업결과를 토대로 확대하고, 요양병원은 입원료 등 수가와 연계한다.

○ 급성심근경색증․제왕절개분만 평가를 대상으로 실시하는 가감지급사업은 종합병원까지 대상기관을 확대하고, 단계적으로 가감지급 대상항목을 확대할 예정이다.

○ 요양병원 입원급여 평가결과 평가영역이 전체 하위 20% 이하 기관은 ‘11.10월~’12.3월 진료분까지 6개월간 입원료 가산금 및 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 않을 예정이다.

※ 평가영역이 전체 하위 20% 이하 : 구조 ․진료과정지표 모두 하위 20%이하 기관

붙임 : ‘2011년 요양급여 적정성 평가계획’ 참조