		보도자료 2월 22일(화) 조간
배 포 일	2월 21일 / (총 7매)		담당부서	기초의료보장과
과 장	배 경 택		전 화	02-2023-8260
담 당 자	류 호 균			02-2023-8256

2011년도 의료급여 기획현지조사 대상항목 사전예고

- ‘사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관’및‘동일 주소지 내 다수 개설 의료급여기관’기획현지조사 실시 -

□ 보건복지부(장관 진수희)는 2011년 아래의 2가지 항목에 대해 각각 30개 내외의 의료급여기관을 선정하여 기획현지조사를 실시한다고 밝혔다.

○ 기획현지조사 항목 및 조사시기는 ① “사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관(2/4분기 중)”, ②“동일주소지 내 다수 개설된 의료급여기관(4/4분기 중)”이다.

○ 기획현지조사는 의료급여 제도 운영상 필요한 분야나 사회적으로 문제가 된 분야 등에서 조사항목을 선정하여 실시하는 현지조사 이다.

※ 보건복지부는 의료급여기관에 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 부여하고 부당청구를 사전에 예방하기 위하여 조사내용 및 항목, 시기 등을 사전예고 하고 있음

□ 보건복지부는 조사대상 항목 사전예고를 통해 조사대상기관이 예측가능 하도록 하여 조사에 대한 거부감과 부담감을 줄이고

○ 1차적인 자율시정 기회를 제공하여 기획현지조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대하고 있다.

○ 이번에 사전예고 되는 2개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부(www.mw.go.kr)와 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr) 홈페이지에 게재하는 등 적극적으로 홍보할 예정이다.

□ 또한, 보건복지부는 기획현지조사와 별도로 부당청구가 확인․인지되어 현지조사할 필요가 있다고 판단되는 의료급여기관에 대해 정기조사, 긴급조사 및 이행실태조사를 연중 실시할 예정이라고 밝혔다.

※ 2010년 3개 항목(의료급여 장기입원 청구 상위기관, 시·군·구별 진료비 증가율이 높은 지역 청구 상위기관, 진료의뢰서를 남발하는 선택병의원)에 대해 55개 의료기관 기획현지조사 결과 36개 기관, 693백만원 부당청구 적발

	< 의료급여 제도 참고사이트 >
○ 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) / 요양기관 서비스 우측하단 / Hira 교육 / e-learning/ 학습과정 / 요양급여청구방법 알아보기 / 의료급여제도 ○ 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) / 요양기관종합업무 / 각종급여기준정보 / 의료급여 또는 현지조사

붙임 1) 2011년 의료급여 기획현지조사 항목 세부 내용

붙임 2) 의료급여기관 현지조사 개요

붙임 3) 그간의 기획현지조사 대상항목

<붙임 1>

2011년 의료급여 기획현지조사 항목 세부 내용

1		사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관

○ 의료급여수가 산정기준에 의하면 시설내 처방료는 2009년 6월 1일부터 사회복지시설 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 사회복지시설에 방문하여 입소자에게 원외처방전을 교부한 경우에 재진진찰료 중 외래관리료만 산정토록 되어 있다.

* 의원급 기준으로 초진(12,280원), 재진진찰료(8,960원) 중 외래관리료(2,430원)

- 최근, 시설입소자 방문 진료시 진찰료 전액을 청구하거나, 의료기관 직원이 요양시설을 순회하면서 약만 전달하는 경우에도 진찰료를 청구하는 등 사례 발생

○ 또한, 2010년도에 진료 받은 사회복지시설 의료급여 수급권자 인원은 101,539명, 총 진료비용 2,167억원으로 전년대비 건당진료비 및 내원일당 진료비가 높아짐

<표> 사회복지시설 의료급여 수급권자 진료실적

(단위: 명, 건, 일, 원)

구분		진료 실 인원	진료건수	총진료비 (천원)	건당 내원일수	건당 진료일수	건당 진료비	내원일당 진료비
2009년	계	99,024	2,342,768	217,219,355	2	11	92,719	50,102
	입원	27,534	106,199	122,514,543	17	20	1,153,632	67,627
	외래	96,018	1,440,687	63,188,422	1	10	43,860	36,566
	약국	75,186	795,882	31,516,390	1	13	39,599	39,599
2010년 11월현재	계	101,539	2,264,650	216,708,361	2	12	95,692	52,881
	입원	26,959	97,887	120,776,856	17	20	1,233,840	72,789
	외래	98,719	1,386,295	61,691,400	1	10	44,501	37,201
	약국	77,692	780,468	34,240,105	1	14	43,871	43,871

2		동일 주소지 내 다수 개설된 의료급여기관

○ 그간 동일 주소지(건물) 내 각각 개설된 의료급여기관 간 또는 요양시설과 의료급여기관 간에 환자를 공유하여 타 기관에서 진료받은 환자의 진료비를 청구하거나, 시설이나 인력, 장비 등을 불법으로 공동 운영하여 비용을 청구하는 등 편법․탈법 운영 사례가 지적되어 왔다.

※ 동일 주소지 내 개설된 의료급여기관 간 부당 사례

- 시설, 인력, 장비 등 공동 이용기관임을 확인하는 서류 제출을 하지    아니하였음에도 A000기관 입원환자의 임상병리검사, 방사선촬영을 동일   건물 소재 타 B000기관에서 실시하고 A000기관에서 검사료 및 방사선    촬영료 등을 청구

<표> 병원급 이하 동일주소지 내 2개 이상 의료급여기관 현황

(2011년 1월 현재)

구분	계	병원	한방병원	의원	한의원
기관수	12,567	158	54	9,800	2,555

<붙임 2>

의료급여기관 현지조사 개요

□ 현지조사란?

○ 의료급여기관의 진료 및 비용청구가 적법‧타당하게 이루어졌는지 확인하기 위한 행정조사로서

- 의료급여기관이 행한 세부 진료내역을 근거로 심사 청구하여 지급받은 의료급여비용 및 본인부담금에 관한 사실관계 및 적법 여부 등을 현지 출장을 통해 확인‧조사

□ 현지조사의 목적은?

○ 의료급여기관의 건전한 의료급여 비용 청구풍토 조성 및 적정 진료를 유도하여 의료급여 수급권자의 수급권 보호 및 의료급여 재정 누수를 방지하고, 조사결과를 의료급여 제도 개선 등에 반영하기 위함

□ 현지조사의 유형은?

○ 정기조사

- 보건복지부․보장기관․심사평가원, 국민신고 및 수사 등 과정에서 부당청구가   확인․ 인지되어  행정조사 할 필요가 있다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 조사

- 지표점검기관으로 의료급여청구경향통보, 부당청구감지시스템(데이터마이닝), 본인부담과다 다발생기관 등에 의한 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 통상적 조사

○ 기획조사

- 의료급여 제도 운영상 또는 사회적 문제가 제기된 분야에 대하여 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 도모하기 위해 실시하는 조사

○ 긴급조사

- 허위․부당청구 개연성이 높은 의료급여기관이 증거인멸․폐업 등 우려가 있거나, 사회적 문제가 야기된 분야 등으로 긴급히 조사가 필요한 경우에 실시하는 조사

○ 이행실태 조사

- 의료급여 업무정지처분 기간 중에 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 의료급여기관에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사

□ 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 의료급여기관이 받는 제재는?

○ 부당청구 부분에 대해서는 보장기관(시장․군수․구청장)이 부당이득으로 환수하고,

- 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과

○ 그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과

○ 조사대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 허위보고한 경우, 검사․질문을 거부․방해 또는 기피한 경우 및 허위청구가 확인되는 경우 형사고발을 통해 형사벌 부과

<붙임 3>

그간의 기획현지조사 대상 항목

■ 2009년 이후 기획현지조사 항목

구 분	조사 대상 항목
2009. 3	의료급여 단순 · 전문재활치료 청구 상위기관
2009. 8	동일법인의 다수개설 의료급여기관
2009. 10	의료급여 진료비 급등기관
2009. 12	의료급여 장기입원 청구 상위기관
2010. 4	의료급여 장기입원 청구 상위기관
2010. 10	보장기관(시·군·구)별 진료비증가율이 높은 지역 청구 상위기관
2010. 12	진료의뢰서를 남발하는 선택병의원