신의료기술 평가 절차 및 미신청항목의 착오청구 사례 안내

1.  신의료기술의 관련근거 및 범위

○ 관련근거

- 의료법 제53조(신의료기술평가에관한규칙 제2조)

- 요양급여기준에관한규칙 제10조(행위․치료재료 등의 결정및조정기준 제3조)

○ 신의료기술의 범위

- 완전히 새로운 시술(New Technology)조기기술 포함

- 기존행위와 목적, 대상, 방법이 변경된 시술

- 이미 확립된 기술이나 적용수가 미등재

* 현재, 신의료기술의 범위를 완전히 새로운, 즉 지금까지 우리나라에서 시도된 적이 없는 의료기술만을 신의료기술로 판단하는 오류가 있음

2. 신의료행위 등재 및 조정 절차

○ 신의료행위 등재 절차

- 신규 의료행위의 건강보험 등재를 위하여는 의료법에 의한 신의료기술평가위원회의 안전성․유효성 평가가 선행 요건

<그림> 신의료행위등재절차

○ 결정 및 조정 신청대상

- 결정신청 :급여․비급여로 등재되어 있지 않은 의료행위

- 조정신청: 업무량 또는 자원의 량․가격 등의 현저한 변화로 점수 조정이

필요하거나 급여 여부 결정이 불합리하다고 판단되는 행위

[등재 및 조정신청대상]

3. 착오청구 사례 등

≪나475 검사로 준용 청구하는 사례≫

① 폐렴 연쇄상구균 소변항원검사(현장검사)

- 안전성․유효성 평가(‘10. 8. 23) 후 결정신청에서 비급여검사로 결정(’10.11.26)되어 ‘10.12.1일부터 적용중이나, 그 이전부터 나475 기타 감염증 항원(정밀) 검사로 청구

② 레지오넬라 소변항원검사(현장검사)

- 안전성․유효성 평가 및 결정신청을 하지 않고 나475 기타감염증항원(정밀) 검사로 청구