보건복지부 고시 제2011-53호

국민건강보험법 시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시 제2011-12호, 2011.1.31)｣을 다음과 같이 개정·고시합니다.

2011년  5월  23일

보 건 복 지 부 장 관

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및

작성요령 중 개정(안)

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제1호 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서의 청구서서식버전과 명세서서식버전의 항목설명란 본문 중 “081”을 “082”로 한다.

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)의 3)명세서 진료내역의 1일투여량, 투여(실시)횟수의 항목설명란을 다음과 같이 하고 1회투약량의 MODE와 항목설명란을 다음과 같이 하며, 금액 내지 치식구분의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSITION	항 목 설 명
1일투여량, 투여(실시)횟수	n(5.2)	45	1일 실시횟수(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)를 기재(의약품의 경우는 1일 투여횟수를 기재) 단, 위탁검사의 경우 위탁검사관리료를 반영하여 1.1을 기재하며, 위탁진료, 개방병원진료 및 시설 등의 공동이용 진료시에는 실시(수탁)한 기관의 종별 가산율을 적용하여 기재
1회투약량	n(5.4)	55	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재 (의약품인 경우만 해당)
금액	n(10)	64	(생략)
상한가	n(10)	74	(생략)
약제상한차액	n(10)	84	(생략)
변경일	an(8)	94	(생략)
치식구분			(생략)
우상	an(8)	102	(생략)
좌상	an(8)	110	(생략)
우하	an(8)	118	(생략)
좌하	an(8)	126	(생략)

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)의 4)명세서 처방내역의 처방내역 중 1회투약량의 MODE와 항목설명란을 다음과 같이 하고 1일투여횟수와 총투약일수의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
처방내역			(생략)
1회투약량	n(5.4)	49	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재
1일투여횟수	n(2)	58	(생략)
총투약일수	n(3)	60	(생략)

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(3)의 4)명세서 처방내역의 처방내역 중 1회투약량의 MODE와 항목설명란을 다음과 같이 하고 1일투여횟수 내지 급여구분의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
처방내역
1회투약량	n(5.4)	50	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재
1일투여횟수	n(2)	59	(생략)
총투약일수	n(3)	61	(생략)
급여구분	an(1)	64	(생략)

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(4)의 3)명세서 조제투약내역의 1일투약량, 투약(실시)횟수의 항목설명란을 다음과 같이 하고 1회투약량의 MODE와 항목설명란을 다음과 같이 하며, 금액 내지 조제구분의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
1일 투약량, 투약(실시)횟수	n(5.2)	44	1일 실시횟수(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)를 기재(의약품의 경우는 1일 투약횟수를 기재)
1회 투약량	n(5.4)	54	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재(의약품인 경우만 해당)
금액	n(10)	63	(생략)
상한가	n(10)	73	(생략)
약제상한차액	n(10)	83	(생략)
조제구분	an(1)	93	(생략)

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(4)의 4)명세서 처방내역의 처방내역 사항 중 1회투약량의 MODE와 항목설명란을 다음과 같이 하고 1일투여횟수와 총투여일수의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
처방내역 사항			(생략)
1회투약량	n(5.4)	50	“처방전”의 1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재
1일투여횟수	n(2)	59	(생략)
총투약일수	n(3)	61	(생략)

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(5)의 3)명세서 진료내역의 1일투약량, 투여(실시)횟수의 항목설명란을 다음과 같이 하고 1회 투약량의 MODE와 항목설명란을 다음과 같이 하며, 금액 내지 변경일의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
1일 투여량, 투여(실시)횟수	n(5.2)	44	1일 실시횟수(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)를 기재(의약품의 경우는 1일 투여횟수를 기재) 단, 위탁검사의 경우 위탁검사관리료를 반영하여 1.1을 기재하며, 위탁진료, 개방병원 진료 및 시설 등의 공동이용 진료시에는 실시(수탁)한 기관의 종별 가산율을 적용하여 기재
1회 투약량	n(5.4)	54	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재(의약품인 경우만 해당)
금액	n(10)	63	(생략)
상한가	n(10)	73	(생략)
약제상한차액	n(10)	83	(생략)
변경일	an(8)	93	(생략)

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(5)의 4)명세서 처방내역의 처방내역 중 1회투약량의 MODE와 항목설명란을 다음과 같이 하고 1일투여횟수와 총투약일수의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
처방내역			(생략)
1회투약량	n(5.4)	48	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재
1일투여횟수	n(2)	57	(생략)
총투약일수	n(3)	59	(생략)

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제7호(1) 검체검사공급내역통보서1의 서식버전을 다음과 같이 신설하고 통보번호 내지 참조란의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	an(3)	1	‘082’
통보번호	an(12)	4	(생략)
서식번호	an(4)	16	(생략)
수탁기관기호	an(8)	20	(생략)
위탁기관기호	an(8)	28	(생략)
통보인	an(20)	36	(생략)
작성자	an(20)	56	(생략)
지원	an(2)	76	(생략)
작성자생년월일	an(13)	78	(생략)
총건수	n(5)	91	(생략)
참조란	an(1750)	96	(생략)

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제7호(3) 검체검사공급내역통보서3의 1일실시횟수의 MODE를 다음과 같이 하고 총실시횟수와 비고의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
1일실시횟수	n(5.4)	290	(생략)
총실시횟수	n(3)	299	(생략)
비고	an(350)	302	(생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호(1) 요양급여비용 심사결과통보서1의 서식버전 항목설명란 본문 중 “081”을 “082”로 한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호(3) 요양급여비용 심사결과통보서3의 1회 투약 인정량의 MODE를 다음과 같이 하며, 상한가 내지 비고(조정내역)의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
1회 투약 인정량	n(5.4)	73	(생략)
상한가	n(10)	82	(생략)
약제상한차액 조정금액	n(10)	92	(생략)
조정사유	an(2)	102	(생략)
조정상세사유	an(2)	104	(생략)
심사불능 세부사유코드	an(2)	106	(생략)
조정금액	n(8)	108	(생략)
관련근거	an(2)	116	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	118	(생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호(6) 요양급여비용 심사결과통보서6의 처방관련사항 중 조정횟수의 MODE를 다음과 같이 하고 사유와 비고(조정내역)의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
처방관련사항
조정횟수	n(5.4)	56	(생략)
사유	an(2)	65	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	67	(생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제3호(1) 의료급여비용 심사결과통보서1의 서식버전 항목설명란 본문 중 “081”을 “082”로 한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제3호(3) 의료급여비용 심사결과통보서3의 1회 투약 인정량의 MODE를 다음과 같이 하며, 상한가 내지 비고(조정내역)의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
1회 투약 인정량	n(5.4)	73	(생략)
상한가	n(10)	82	(생략)
약제상한차액 조정금액	n(10)	92	(생략)
조정사유	an(2)	102	(생략)
조정상세사유	an(2)	104	(생략)
심사불능 세부사유코드	an(2)	106	(생략)
조정금액	n(8)	108	(생략)
관련근거	an(2)	116	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	118	(생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제3호(6) 의료급여비용 심사결과통보서6의 처방관련사항 중 조정횟수의 MODE를 다음과 같이 하고 사유와 비고(조정내역)의POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
처방관련사항
조정횟수	n(5.4)	56	(생략)
사유	an(2)	65	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	67	(생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제6호(1) 수탁기관 통보확인결과통보서1의 서식버전 항목설명란 본문 중 “030”을 “082”로 한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제6호(3) 수탁기관 통보확인결과통보서3의 통보 1일횟수의 MODE를 다음과 같이 하고 결과 1일횟수의 MODE와 POSIOTION을 다음과 같이 하며, 통보 총횟수, 결과 총횟수 내지 비고의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
통보 1일횟수	n(5.4)	224	(생략)
통보 총횟수	n(3)	233	(생략)
결과 1일횟수	n(5.4)	236	(생략)
결과 총횟수	n(3)	245	(생략)
코드	an(9)	248	(생략)
처리코드	an(2)	257	(생략)
지급급액	n(12)	259	(생략)
비고	an(350)	271	(생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제7호(1) 원외처방약제비 심사결과통보서1의 서식버전 항목설명란 본문 중 “081”을 “082”로 한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제7호(4) 원외처방약제비 심사결과통보서4의 1회 투약량 인정횟수의 MODE를 다음과 같이 하고 일투 인정횟수 내지 비고(조정내역)의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
1회 투약량 인정횟수	n(5.4)	127	(생략)
일투 인정횟수	n(5.2)	136	(생략)
총투 인정횟수	n(3)	143	(생략)
조정금액	n(10)	146	(생략)
조정 의약품코드	an(9)	156	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	165	(생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제8호(1) 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서1의 서식버전 항목설명란 본문 중 “081”을 “082”로 한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제8호(4) 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서4의 1회 투약량 인정횟수의 MODE를 다음과 같이 하고 일투 인정횟수 내지 비고(조정내역)의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
1회 투약량 인정횟수	n(5.4)	152	(생략)
일투 인정횟수	n(5.2)	161	(생략)
총투 인정횟수	n(3)	168	(생략)
환수금액	n(10)	171	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	181	(생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제9호(1) 요양급여비용 정산심사내역서1의 서식버전 항목설명란 본문 중 “081”을 “082”로 한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제9호(4) 요양급여비용 정산심사내역서4의 이전심사결정란 중 1회투약 인정량의 MODE를 다음과 같이 하고 조정금액 내지 관련근거의 POSITION을 다음과 같이 한다. 그리고 정산심사결정 중 1회투약 인정량의 MODE와 POSITION을 다음과 같이 하고 조정사유 내지 총투(총 투여량,투여(실시)횟수),인정횟수와 조정금액 내지 비고(조정내역)의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
이전심사결정
1회투약 인정량	n(5.4)	88	(생략)
조정금액	n(10)	97	(생략)
인정금액	n(10)	107	(생략)
상한가	n(10)	117	(생략)
약제상한차액 인정금액	n(10)	127	(생략)
약제상한차액 조정금액	n(10)	137	(생략)
관련근거	an(2)	147	(생략)
정산심사결정
조정사유	an(2)	149	(생략)
조정상세사유	an(2)	151	(생략)
코드	an(9)	153	(생략)
단가	n(8.2)	162	(생략)
일투(1일투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(5.2)	172	(생략)
총투(총투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(3)	179	(생략)
1회투약 인정량	n(5.4)	182	(생략)
조정금액	n(10)	191	(생략)
인정금액	n(10)	201	(생략)
상한가	n(10)	211	(생략)
약제상한차액 인정금액	n(10)	221	(생략)
약제상한차액 조정금액	n(10)	231	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	241	(생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제10호(1) 의료급여비용 정산심사내역서1의 서식버전 항목설명란 본문 중 “081”을 “082”로 한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제10호(4) 의료급여비용 정산심사내역서4의 이전심사결정란 중 1회투약 인정량의 MODE를 다음과 같이 하고 조정금액 내지 관련근거의 POSITION을 다음과 같이 한다. 그리고 정산심사결정 중 1회투약 인정량의 MODE와 POSITION을 다음과 같이 하고 조정사유 내지 총투(총 투여량,투여(실시)횟수),인정횟수와 조정금액 내지 비고(조정내역)의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
이전심사결정
1회투약 인정량	n(5.4)	88	(생략)
조정금액	n(10)	97	(생략)
인정금액	n(10)	107	(생략)
상한가	n(10)	117	(생략)
약제상한차액 인정금액	n(10)	127	(생략)
약제상한차액 조정금액	n(10)	137	(생략)
관련근거	an(2)	147	(생략)
정산심사결정
조정사유	an(2)	149	(생략)
조정상세사유	an(2)	151	(생략)
코드	an(9)	153	(생략)
단가	n(8.2)	162	(생략)
일투(1일투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(5.2)	172	(생략)
총투(총투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(3)	179	(생략)
1회투약 인정량	n(5.4)	182	(생략)
조정금액	n(10)	191	(생략)
인정금액	n(10)	201	(생략)
상한가	n(10)	211	(생략)
약제상한차액 인정금액	n(10)	221	(생략)
약제상한차액 조정금액	n(10)	231	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	241	(생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제11호(1) 원외처방약제비 정산심사내역서1의 서식버전 항목설명란 본문 중 “081”을 “082”로 한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제11호(4) 원외처방약제비 정산심사내역서4의 이전심사결정란 중 1회 투약량 인정횟수의 MODE를 다음과 같이 하고 일투 인정횟수 내지 이전심사결정액의 POSITION을 다음과 같이 한다. 그리고 정산심사결정 중 1회 투약량 인정횟수의 MODE와 POSITION을 다음과 같이 하고 조정사유 내지 의약품코드, 일투 인정횟수 내지 정산심사결정액 및 비고(조정내역)의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
이전심사결정
1회 투약량 인정횟수	n(5.4)	152	(생략)
일투 인정횟수	n(5.2)	161	(생략)
총투 인정횟수	n(3)	168	(생략)
조정(또는 인정)금액	n(10)	171	(생략)
이전심사결정액	n(10)	181	(생략)
정산심사결정
조정사유	an(2)	191	(생략)
조정상세사유	an(2)	193	(생략)
의약품코드	an(9)	195	(생략)
1회 투약량 인정횟수	n(5.4)	204	(생략)
일투 인정횟수	n(5.2)	213	(생략)
총투 인정횟수	n(3)	220	(생략)
인정(또는 조정)금액	n(10)	223	(생략)
정산심사결정액	n(10)	233	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	243	(생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서 제12호(1) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사) 결정서1의 “공란”을 “청구번호“로 하고 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSITION	항 목 설 명
청구번호	an(10)	102	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구번호를 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(2)요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명(공통)의 수록사양번호란의 항목설명 본문 중 "Mn"을 ''Nn"으로 한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호(4)의 2)명세서 진료내역(의치과 및 한방)의 진료내역의 상한가, 단가, 1회투약량, 1일투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투, 금액 중 1회투약량의 MODE와 항목설명란을 다음과 같이 하고 1일투여량 또는 투여(실시)횟수의 항목설명란을 다음과 같이 하며, 공란의 MODE를 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
상한가, 단가, 1회투약량, 1일투여량 또는 투여(실시)횟수 총투, 금액		(생략)
1회투약량	9(4)V9999	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재(한방을 제외한 의약품 및 처방내역 의약품 해당)
1일투여량 또는 투여(실시)횟수	9(4)V99	- 1일 투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)또는 실시횟수를 기재(한방을 제외한 의약품 및 처방내역 의약품의 경우는 1일 투여횟수를 기재) - 단, 검체검사 위탁인 경우 위탁검사관리료를 반영하여 1.1로 기재하며, 위탁진료, 개방병원진료 및 시설등의 공동이용 진료시에는 실시(수탁)한 기관의 종별가산율을 적용하여 기재
공란	X(13)

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호(5)의 2)명세서 처방내역(보건 및 정신과정액)의 1회 투약량, 1일 투여횟수, 총 투약일수 중 1회 투약량의 MODE와 항목설명란을 다음과 같이 하고 공란의 MODE를 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
1회 투약량, 1일 투여횟수, 총 투약일수		(생략)
1회 투약량	9(4)V9999	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)기재
공란	X(20)

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호(5)의 3)명세서 진료내역(보건진료소를 제외한 보건기관 및 정신과 정액)의 상한가, 단가, 1회투약량, 1일투여량 또는 투여횟수, 총투, 금액 중 1회투약량의 MODE와 항목설명란을 다음과 같이 하고 1일 투여량, 투여횟수의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
상한가, 단가, 1회 투약량, 1일 투여량 또는 투여횟수, 총투, 금액
1회투약량	9(4)V9999	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재(단, 정신과정액의 의약품 및 처방내역 의약품 해당)
1일 투여량, 투여횟수	9(4)V99	1일 투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)또는 실시횟수를 기재(의약품의 경우는 1일 투여횟수를 기재)

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호(6)의 2)명세서 조제내역(약국)의 상한가, 단가, 1회투약량, 일투, 총투, 금액 중 1회투약량의 MODE와 항목설명란을 다음과 같이 하고 일투의 항목설명란을 다음과 같이 하며, 공란의 MODE를 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
상한가, 단가, 1회투약량, 일투, 총투, 금액		(생략)
1회투약량	9(4)V9999	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재(의약품 및 처방내역 의약품 해당)
일투	9(4)V99	1일 실시횟수(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)를 기재(의약품 및 처방내역 의약품의 경우는 1일 투약횟수를 기재)
공란	X(1)

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제6호차목 중 “1회투약량(소수 셋째자리에서 4사5입)”을 “1회투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입)”으로 한다.

별표 8의 제1호 MT007, MT025, MT031 및 MT998의 특정내역 기재형식을 다음과 같이 하고 MT028의 설명란을 다음과 같이 한다.

구분

코드

특정내역

특정내역

기재형식

설        명

MT007

DRG

세부내역

(**)

X(3)/ccyymmdd/X/X(9)

/9(10)/9(5).V9(2)/9(3)/9(10)/X(200)

질병군(DRG) 요양급여비용명세서에서 “상대가치점수표 제2편 제1부 5호”에 따라 질병군(DRG) 요양급여비용총액에 추가로 금액을 산정하는 식대, 외과전문의 가산, 100분의100본인부담․비급여(보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분만 해당)세부 진료내역을 기재(1일투여량은 소수셋째자리에서 4사5입하여 소수둘째자리까지 기재하며, 금액은 원미만 4사5입하여 기재)  (이하생략)

MT025

물리치료사 공휴일 근무현황

ccyymmdd

/9(1).V9(1)

1개월 또는 1주일동안 물리치료사가 공휴일 근무한 경우 공

휴일 근무일자와 근무자수를 기재

(접수번호별 첫 번째 명일련에만 기재)

※ 공휴일 근무일수가 2일 이상인 경우 각각 기재

※ 단, 시간제, 격일제 근무자는 주3일이상 이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 산정

MT028

산정특례 대상 세부 상병명

X(6)/X(60)

‘본인일부부담금산정특례에관한기준’ 제1조, 제2조, 제4조 및 제5조에 의한 대상 상병명 중 한국표준질병․사인분류의 제1상병 하단의 세부 상병명에 해당되는 경우 아래의 해당 ‘상병분류기호/세부 상병명(한글)’ 형태로 기재

<산정특례대상 세부 상병명>

상병분류기호	산정특례대상세부 상병명
D473	본태성 출혈성 혈소판증가증
D473	특발성 출혈성 혈소판증가증
E230 ~ Q992	쉬한증후군 ~ 여린X증후군

MT031

인공수정체

재료대

(**)

ccyymmdd

/X/X(9)/9(10)/9(5).V9(2)

/9(3)/9(10)

인공수정체수술을 실시하는 경우 치료재료의 사용내역을 기재(1일사용횟수는 소수셋째자리에서 4사5입하여 소수둘째자리까지 기재하며, 금액은 원미만 4사5입하여 기재). 다만, 인공수정체의 단가는 “약제및치료재료의구입금액에대한산정기준”에 의하여 상한가이내의 실구입가를 기재 (이하생략)

MT998

100/100

진료(조제)내역

(*)

X/X(9)

/9(5).V9(2)

/9(3)/X(200)

요양급여비용 중 100/100 본인부담 항목(행위, 약제, 치료재료)의 진료(조제)내역을 기재하되, “상대가치점수표”상의 비슷한 진료행위로 준용하는 경우 실제 진료행위명을 기재 (1일투여량은 소수셋째자리에서 4사5입하여 소수둘째자리 까지 기재) (이하생략)

별표 8의 제2호 JT007의 특정내역 기재형식과 설명란을 다음과 같이 한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JT007	치매 검사결과	9(2)/ccyymmdd/9(1).V9(1) /ccyymmdd/9(1)/ccyymmdd	치매치료제 중 Acetylcholinesterase inhibitor 약제(예: 아리셉트정, 레미닐정, 엑셀론정 등)나 Memantine 제제(예: 에빅사정 등)를 투여한 경우 「MMSE 검사결과/검사실시일/CDR 검사결과/검사실시일/GDS 검사결과/검사실시일」을 순서대로 기재

붙임 1 및 붙임 2의 본문을 별지와 같이 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

제2조(1회 투약량 등의 자릿수 및 특정내역 기재형식 적용례) 다음 각호의 개정규정은 2011년 10월 1일 청구분부터 시행한다.

1. 별첨 1의 I. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제1호, 제2호(1), (4), (5)의 3) 및 4), 제2호(3)의 4), 제7호(1), (3) 중 개정규정

2. 별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호(1),제2호(3), 제2호(6), 제3호(1), 제3호(3), 제3호(6), 제6호(1), 제6호(3), 제7호(1), 제7호(4), 제8호(1), 제8호(4), 제9호(1), 제9호(4), 제10호(1),제10호(4) 제11호(1) 및 제11호(4) 중 개정규정

3. 별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(2), 제1호(4)의 2), 제1호(5)의 2) 및 3), 제1호(6)의 2) 중 개정규정

4. 별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서의 제6호차목 중 개정규정

5. 별표 8의 제1호 MT007, MT025, MT031, MT998 및 별표 8의 제2호 JT007란 중 개정규정

제3조(명세서의 구분 및 작성방법에 대한 경과조치) 「건강보험요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시 제2006-120호(2006.12.29))」부칙 제2조에서 보건복지부장관이 정하는 기간 및 보건진료소의 월간 요양급여내역을 본인일부부담금산정방법(정률, 정액)별로 동일명세서에 통합하여 작성할 수 있는 기간은 2011년 12월 31일까지로 한다.

별첨, 별표, 붙임의 신․구 조문 대비표

현  행

개  정(안)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전	(생략)	(생략)	‘081’
명세서서식버전	(생략)	(생략)	‘081’
청구번호 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘082’
명세서서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘082’
청구번호 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

(1) 의․치과

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 단가	(생략)	(생략)	(생략)
1일투여량, 투여(실시)횟수	n(5.2)	45	1일 투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)횟수를 기재(03항(투약료), 04항(주사료) 의약품의 경우는 1일 투약횟수를 기재) 단, 위탁검사의 경우 위탁검사관리료를 반영하여 1.1을 기재하며, 위탁진료, 개방병원진료 및 시설 등의 공동이용 진료시에는 실시(수탁)한 기관의 종별 가산율을 적용하여 기재
총투여일수, 실시횟수	n(3)	52	(생략)
1회투약량	n(5.2)	55	1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재 (03항(투약료), 04항(주사료) 의약품인 경우만 해당)
금액	n(10)	62	(생략)
상한가	n(10)	72	(생략)
약제상한차액	n(10)	82	(생략)
변경일	an(8)	92	(생략)
치식구분			(생략)
우상	an(8)	100	(생략)
좌상	an(8)	108	(생략)
우하	an(8)	116	(생략)
좌하	an(8)	124	(생략)

3) 명세서 진료내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 내역구분	(생략)	(생략)	(생략)
처방내역			(생략)
처방전교부번호 ~ 코드	(생략)	(생략)	(생략)
1회투약량	n(5.2)	49	1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재
1일투여횟수	n(2)	56	(생략)
총투약일수	n(3)	58	(생략)

(4) 명세서 처방내역

(3)보건기관(보건의료원제외)

(1) 의․치과

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 단가	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1일투여량, 투여(실시)횟수	n(5.2)	45	1일 실시횟수(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)를 기재(의약품의 경우는 1일 투여횟수를 기재) 단, --------------------------------------------------- -------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------- --------------
총투여일수, 실시횟수	n(3)	52	(현행과 같음)
1회투약량	n(5.4)	55	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재 (의약품인 경우만 해당)
금액	n(10)	64	(현행과 같음)
상한가	n(10)	74	(현행과 같음)
약제상한차액	n(10)	84	(현행과 같음)
변경일	an(8)	94	(현행과 같음)
치식구분			(현행과 같음)
우상	an(8)	102	(현행과 같음)
좌상	an(8)	110	(현행과 같음)
우하	an(8)	118	(현행과 같음)
좌하	an(8)	126	(현행과 같음)

3) 명세서 진료내역

(4) 명세서 처방내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 내역구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
처방내역			(현행과 같음)
처방전교부번호 ~ 코드	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1회투약량	n(5.4)	49	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재
1일투여횟수	n(2)	58	(현행과 같음)
총투약일수	n(3)	60	(현행과 같음)

(3)보건기관(보건의료원제외)

4) 명세서 처방내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 명세서 일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
처방내역 처방전교부번호 ~ 코드	(생략)	(생략)	(생략)
1회투약량	n(5.2)	50	1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재
1일투여횟수	n(2)	57	(생략)
총투약일수	n(3)	59	(생략)
급여구분	an(1)	62	(생략)

(4) 약국

3) 명세서 조제투약내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 단가	(생략)	(생략)	(생략)
1일 투약량, 투약(실시)횟수	n(5.2)	44	1일 총 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지)을 기재(01항(약가) 의약품의 경우는 1일 투약횟수를 기재)
총투약일수 (실시횟수)	n(3)	51	(생략)
1회 투약량	n(5.2)	54	1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재(01항(약가) 의약품인 경우만 해당)
금액	n(10)	61	(생략)
상한가	n(10)	71	(생략)
약제상한차액	n(10)	81	(생략)
조제구분	an(1)	91	(생략)

4) 명세서 처방내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 반복조제횟수	(생략)	(생략)	(생략)
처방내역 사항			(생략)
줄번호 ~ 코드	(생략)	(생략)	(생략)
1회투약량	n(5.2)	50	“처방전”의 1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재
1일투여횟수	n(2)	57	(생략)
총투약일수	n(3)	59	(생략)

(5) 정신과정액의료급여비용명세서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 단가	(생략)	(생략)	(생략)
1일 투여량, 투여(실시)횟수	n(5.2)	44	1일 투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재) 또는 투여(실시)횟수를 기재(03항(투약료), 04항(주사료) 의약품의 경우는 1일 투약횟수를 기재) 단, 위탁검사의 경우 위탁검사관리료를 반영하여 1.1을 기재하며, 위탁진료, 개방병원 진료 및 시설 등의 공동이용 진료시에는 실시(수탁)한 기관의 종별 가산율을 적용하여 기재
총투여일수, 실시횟수	n(3)	51	(생략)
1회 투약량	n(5.2)	54	1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재((03항(투약료), 04항(주사료) 의약품의 경우는 1일 투약횟수를 기재))
금액	n(10)	61	(생략)
상한가	n(10)	71	(생략)
약제상한차액	n(10)	81	(생략)
변경일	an(8)	91	(생략)

3) 명세서 진료내역

4) 명세서 처방내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구구분 ~ 명세서 일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
처방내역			(생략)
처방전교부번호 ~ 코드	(생략)	(생략)	(생략)
1회투약량	n(5.2)	48	1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재
1일투여횟수	n(2)	55	(생략)
총투약일수	n(3)	57	(생략)

7. 검체검사공급내역통보서

(1) 검체검사공급내역통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
통보번호	an(12)	1	(생략)
서식번호	an(4)	13	(생략)
수탁기관기호	an(8)	17	(생략)
위탁기관기호	an(8)	25	(생략)
통보인	an(20)	33	(생략)
작성자	an(20)	53	(생략)
지원	an(2)	73	(생략)
작성자생년월일	an(13)	75	(생략)
총건수	n(5)	88	(생략)
참조란	an(1750)	93	(생략)

(3) 검체검사공급내역통보서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
통보번호 ~ 결과통보일	(생략)	(생략)	(생략)
1일실시횟수	n(5.2)	290	(생략)
총실시횟수	n(3)	297	(생략)
비고	an(350)	300	(생략)

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

2. 요양급여비용 심사결과통보서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(생략)	(생략)	‘081’
심사차수 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

(1) 요양급여비용 심사결과통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 총투(총투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	(생략)	(생략)	(생략)
1회 투약 인정량	n(5.2)	73	(생략)
상한가	n(10)	80	(생략)
약제상한차액 조정금액	n(10)	90	(생략)
조정사유	an(2)	100	(생략)
조정상세사유	an(2)	102	(생략)
심사불능 세부사유코드	an(2)	104	(생략)
조정금액	n(8)	106	(생략)
관련근거	an(2)	114	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	116	(생략)

(3) 요양급여비용 심사결과통보서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 청구번호	(생략)	(생략)	(생략)
처방관련사항
명일련번호 ~ 줄번호	(생략)	(생략)	(생략)
조정횟수	n(8.2)	56	(생략)
사유	an(2)	66	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	68	(생략)

(6) 요양급여비용 심사결과통보서6

3. 의료급여비용 심사결과통보서

(1) 의료급여비용 심사결과통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(생략)	(생략)	‘081’
심사차수 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 총투(총투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	(생략)	(생략)	(생략)
1회 투약 인정량	n(5.2)	73	(생략)
상한가	n(10)	80	(생략)
약제상한차액 조정금액	n(10)	90	(생략)
조정사유	an(2)	100	(생략)
조정상세사유	an(2)	102	(생략)
심사불능 세부사유코드	an(2)	104	(생략)
조정금액	n(8)	106	(생략)
관련근거	an(2)	114	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	116	(생략)

(3) 의료급여비용 심사결과통보서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 청구번호	(생략)	(생략)	(생략)
처방관련사항
명일련번호 ~ 줄번호	(생략)	(생략)	(생략)
조정횟수	n(8.2)	56	(생략)
사유	an(2)	66	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	68	(생략)

(6) 의료급여비용 심사결과통보서6

6. 수탁기관 통보확인결과통보서

(1) 수탁기관 통보확인결과통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(생략)	(생략)	‘030’
통보차수 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

(3) 수탁기관 통보확인결과통보서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
통보차수 ~ 심사차수	(생략)	(생략)	(생략)
통보 1일횟수	n(5.2)	224	(생략)
통보 총횟수	n(3)	231	(생략)
결과 1일횟수	n(5.2)	234	(생략)
결과 총횟수	n(3)	241	(생략)
코드	an(9)	244	(생략)
처리코드	an(2)	253	(생략)
지급급액	n(12)	255	(생략)
비고	an(350)	267	(생략)

7. 원외처방약제비 심사결과통보서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(생략)	(생략)	‘081’
심사차수 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

(1) 원외처방약제비 심사결과통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 조정상세사유	(생략)	(생략)	(생략)
1회 투약량 인정횟수	n(5.2)	127	(생략)
일투 인정횟수	n(5.2)	134	(생략)
총투 인정횟수	n(3)	141	(생략)
조정금액	n(10)	144	(생략)
조정 의약품코드	an(9)	154	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	163	(생략)

(4) 원외처방약제비 심사결과통보서4

8. 원외처방약제비 심사결과(추가) 통보서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(생략)	(생략)	‘081’
정산심사차수 (의료급여: 정산통보번호) ~ 보험자(의료급여) 종별 구분	(생략)	(생략)	(생략)

(1) 원외처방약제비 심사결과(추가) 통보서1

(4) 원외처방 약제비 심사결과(추가)통보서4

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 (의료급여:정산통보번호) ~ 의약품코드	(생략)	(생략)	(생략)
1회 투약량 인정횟수	n(5.3)	152	(생략)
일투 인정횟수	n(5.2)	160	(생략)
총투 인정횟수	n(3)	167	(생략)
환수금액	n(10)	170	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	180	(생략)

9. 요양급여비용 정산심사내역서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(생략)	(생략)	‘081’
정산심사차수 ~ 보험자종별 구분	(생략)	(생략)	(생략)

(1) 요양급여비용 정산심사내역서1

(4) 요양급여비용 정산심사내역서4

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 ~ 줄번호	(생략)	(생략)	(생략)
이전심사결정
조정사유 ~ 총투(총 투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	(생략)	(생략)	(생략)
1회투약 인정량	n(5.2)	88	(생략)
조정금액	n(10)	95	(생략)
인정금액	n(10)	105	(생략)
상한가	n(10)	115	(생략)
약제상한차액 인정금액	n(10)	125	(생략)
약제상한차액 조정금액	n(10)	135	(생략)
관련근거	an(2)	145	(생략)
정산심사결정
조정사유	an(2)	147	(생략)
조정상세사유	an(2)	149	(생략)
코드	an(9)	151	(생략)
단가	n(8.2)	160	(생략)
일투(1일투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(5.2)	170	(생략)
총투(총투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(3)	177	(생략)
1회투약 인정량	n(5.2)	180	(생략)
조정금액	n(10)	187	(생략)
인정금액	n(10)	197	(생략)
상한가	n(10)	207	(생략)
약제상한차액 인정금액	n(10)	217	(생략)
약제상한차액 조정금액	n(10)	227	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	237	(생략)

10. 의료급여비용 정산심사내역서

(1) 의료급여비용 정산심사내역서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(생략)	(생략)	‘081’
정산통보번호 ~ 청구단위구분	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산통보번호 ~ 줄번호	(생략)	(생략)	(생략)
이전심사결정
조정사유 ~ 총투(총 투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	(생략)	(생략)	(생략)
1회투약 인정량	n(5.2)	88	(생략)
조정금액	n(10)	95	(생략)
인정금액	n(10)	105	(생략)
상한가	n(10)	115	(생략)
약제상한차액 인정금액	n(10)	125	(생략)
약제상한차액 조정금액	n(10)	135	(생략)
관련근거	an(2)	145	(생략)
정산심사결정
조정사유	an(2)	147	(생략)
조정상세사유	an(2)	149	(생략)
코드	an(9)	151	(생략)
단가	n(8.2)	160	(생략)
일투(1일투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(5.2)	170	(생략)
총투(총투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(3)	177	(생략)
1회투약 인정량	n(5.2)	180	(생략)
조정금액	n(10)	187	(생략)
인정금액	n(10)	197	(생략)
상한가	n(10)	207	(생략)
약제상한차액 인정금액	n(10)	217	(생략)
약제상한차액 조정금액	n(10)	227	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	237	(생략)

(4) 의료급여비용 정산심사내역서4

11. 원외처방 약제비 정산심사내역서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(생략)	(생략)	‘081’
정산심사차수 (의료급여:정산통보번호) ~ 보험자(의료급여) 종별구분	(생략)	(생략)	(생략)

(1) 원외처방약제비 정산심사내역서1

(4) 원외처방약제비 정산심사내역서4

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 (의료급여:정산통보번호) ~ 줄번호	(생략)	(생략)	(생략)
이전심사결정
조정사유 ~ 의약품코드	(생략)	(생략)	(생략)
1회 투약량 인정횟수	n(5.3)	152	(생략)
일투 인정횟수	n(5.2)	160	(생략)
총투 인정횟수	n(3)	167	(생략)
조정(또는 인정)금액	n(10)	170	(생략)
이전심사결정액	n(10)	180	(생략)
정산심사결정
조정사유	an(2)	190	(생략)
조정상세사유	an(2)	192	(생략)
의약품코드	an(9)	194	(생략)
1회 투약량 인정횟수	n(5.3)	203	(생략)
일투 인정횟수	n(5.2)	211	(생략)
총투 인정횟수	n(3)	218	(생략)
인정(또는 조정)금액	n(10)	221	(생략)
정산심사결정액	n(10)	231	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	241	(생략)

12. 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식구분 ~ 심사차수	(생략)	(생략)	(생략)
공란	(생략)	(생략)	<신설>
보험자종별구분 ~ 안내사항	(생략)	(생략)	(생략)

(1) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서(1)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 및 명세서 파일

나. 레코드 생성방법

(2) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(공통)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 보험자종별 구분	(생략)	(생략)
수록사양번호	(생략)	Mn (생략)
진료분야 ~ CRLF	(생략)	(생략)

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(생략)	(생략)
상한가, 단가, 1회투약량, 1일투여량 또는 투여(실시)횟수 총투, 금액		(생략)
상한가 ~ 단가	(생략)	(생략)
1회투약량	9(4)V99	1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재(03항(투약료), 04항(주사료) 의약품 및 처방내역 의약품 해당. 단, 한방은 제외)
1일투여량 또는 실시횟수	9(4)V99	- 1일 투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재) 또는 투여(실시)횟수를 기재(03항(투약료), 04항(주사료) 의약품 및 처방내역 의약품의 경우는 1일 투약횟수를 기재. 단, 한방은 제외) - 단, 검체검사 위탁인 경우 위탁검사관리료를 반영하여 1.1로 기재하며, 위탁진료, 개방병원진료 및 시설등의 공동이용 진료시에는 실시(수탁)한 기관의 종별가산율을 적용하여 기재
총투 ~ 약제상한차액	(생략)	(생략)
변경일자	(생략)	(생략)
공란	X(15)
처방내역 ~ CRLF	(생략)	(생략)

2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)

(5) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 정신과정액)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(생략)	(생략)
1회 투약량, 1일 투여횟수, 총 투약일수		(생략)
1회 투약량	9(4)V99	1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지) 기재
1일 투여횟수 ~총투	(생략)	(생략)
공란	X(22)
처방일수 ~ CRLF	(생략)	(생략)

2) 명세서 처방내역 (보건 및 정신과정액)

3) 명세서 진료내역(보건진료소를 제외한 보건기관 및 정신과 정액

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(생략)	(생략)
상한가, 단가, 1회 투약량, 1일 투여량 또는 투여횟수, 총투, 금액
상한가 ~ 단가	(생략)	(생략)
1회투약량	9(4)V99	1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재(03항(투약료), 04항(주사료) 의약품 및 처방내역 의약품 해당. 단, 정신과정액만 해당)
1일 투여량, 투여횟수	9(4)V99	1일 투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재) 또는 투여횟수를 기재 단, 진료행위인 경우에는 1일 실시횟수를 기재
총투 ~ 약제상한차액	(생략)	(생략)
<정신과 정액> 변경일자 ~ CRLF	(생략)	(생략)

(6) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(약국)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(생략)	(생략)
상한가, 단가, 1회 투약량, 1일 투여량 또는 투여횟수, 총투, 금액
상한가 ~ 단가	(생략)	(생략)
1회투약량	9(4)V99	1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재(01항(약가) 의약품 및 처방내역 의약품 해당)
일투	9(4)V99	1일투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재) 투약(실시)횟수를 기재(01항(약가) 의약품 및 처방내역 의약품의 경우는 1일 투약횟수를 기재) 단, 진료행위인 경우에는 1일 실시횟수를 기재
총 투여일수 ~ 약제상한차액	(생략)	(생략)
공란	X(3)
처방내역 ~ CRLF	(생략)	(생략)

2) 명세서 조제내역 (약국)

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

6. 약국(별지 제20호 서식)

가 ~ 자 (생략)

차. “조제투약내역”기재가 끝난후 처방전의 대체․수정․변경․성분처방 등 실 처방내역과 조제내역이 상이한 경우에는 “처방내역”란에 해당 처방전의 약제내역 부분을 코드(일반명코드 또는 제품명코드), 약품명(일반명 또는 제품명), 1회투약량(소수 셋째자리에서 4사5입), 1일 투여횟수, 총투약일수 순서대로 기재하며, 실 처방내역과 조제내역이 동일한 경우에는 처방내역을 생략할 수 있다.

카 ~ 파 (생략)

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

1. 명일련 단위

구분

코드

특정내역

특정내역

기재형식

설        명

MT007

DRG

세부내역

(**)

X(3)/ccyymmdd/X/X(9)

/9(10)/9(5)V9(2)/9(3)/

9(10)/X(200)

(생략)

MT025

물리치료사 공휴일

근무현황

ccyymmdd

/9(1)V9(1)

(생략)

MT028

산정특례

대상 세부 상병명

(생략)

‘본인일부부담금산정특례에관한기준’ 제5조에 의한 대상 상병명 중 한국표준질병․사인분류의 제1상병 하단의 세부 상병명에 해당되는 경우 아래의 해당 ‘상병분류기호/세부 상병명(한글)’ 형태로 기재

상병분류기호	산정특례대상세부 상병명
<신설>	<신설>
<신설>	<신설>
E230 ~ Q992	(생략)

<산정특례대상 세부 상병명>

MT031

인공수정체

재료대

(**)

ccyymmdd

/X/X(9)/9(10)/9(5)V9(2)

/9(3)/9(10)

(생략)

MT998

100/100

진료(조제)내역

(*)

X/X(9)/9(5)V9(2)/9(3)/X(200)

(생략)

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JT007	치매 검사결과	9(2)/ccyymmdd/9(1)V9(1) /ccyymmdd/ 9(1)/ccyymmdd	요양병원의 장기환자에게 치매치료제 중 Acetylcholinesterase inhibitor 약제(예: 아리셉트정, 레미닐정, 엑셀론정 등)나 Memantine 제제(예: 에빅사정 등)를 투여한 경우 「MMSE 검사결과/검사실시일/CDR 검사결과/검사실시일/GDS 검사결과/검사실시일」을 순서대로 기재

2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

(제1편 제14조제3항 및 제2편 제10조제4항 관련)

○ 본문 생략

(붙임 2)

전산매체파일 수록사양

(제1편 제15조제2항 관련)

○ 본문 생략

4) 명세서 처방내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 명세서 일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
처방내역 처방전교부번호 ~ 코드	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1회투약량	n(5.4)	50	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재
1일투여횟수	n(2)	59	(현행과 같음)
총투약일수	n(3)	61	(현행과 같음)
급여구분	an(1)	64	(현행과 같음)

(4) 약국

3) 명세서 조제투약내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 단가	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1일 투약량, 투약(실시)횟수	n(5.2)	44	1일 실시횟수(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)를 기재(의약품의 경우는 1일 투약횟수를 기재)
총투약일수 (실시횟수)	n(3)	51	(현행과 같음)
1회 투약량	n(5.4)	54	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재(의약품인 경우만 해당)
금액	n(10)	63	(현행과 같음)
상한가	n(10)	73	(현행과 같음)
약제상한차액	n(10)	83	(현행과 같음)
조제구분	an(1)	93	(현행과 같음)

4) 명세서 처방내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 반복조제횟수	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
처방내역 사항			(현행과 같음)
줄번호 ~ 코드	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1회투약량	n(5.4)	50	“처방전”의 1회 투약량(소수 다셋째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재
1일투여횟수	n(2)	59	(현행과 같음)
총투약일수	n(3)	61	(현행과 같음)

(5) 정신과정액의료급여비용명세서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 단가	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1일 투여량, 투여(실시)횟수	n(5.2)	44	1일 실시횟수(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)를 기재(의약품의 경우는 1일 투여횟수를 기재) 단, --------------------------------------------------- -------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------- -------------
총투여일수, 실시횟수	n(3)	51	(현행과 같음)
1회 투약량	n(5.4)	54	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재(의약품인 경우만 해당)
금액	n(10)	63	(현행과 같음)
상한가	n(10)	73	(현행과 같음)
약제상한차액	n(10)	83	(현행과 같음)
변경일	an(8)	93	(현행과 같음)

3) 명세서 진료내역

4) 명세서 처방내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구구분 ~ 명세서 일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
처방내역			(현행과 같음)
처방전교부번호 ~ 코드	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1회투약량	n(5.4)	48	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재
1일투여횟수	n(2)	57	(현행과 같음)
총투약일수	n(3)	59	(현행과 같음)

7. 검체검사공급내역통보서

(1) 검체검사공급내역통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	an(3)	1	‘082’
통보번호	an(12)	4	(현행과 같음)
서식번호	an(4)	16	(현행과 같음)
수탁기관기호	an(8)	20	(현행과 같음)
위탁기관기호	an(8)	28	(현행과 같음)
통보인	an(20)	36	(현행과 같음)
작성자	an(20)	56	(현행과 같음)
지원	an(2)	76	(현행과 같음)
작성자생년월일	an(13)	78	(현행과 같음)
총건수	n(5)	91	(현행과 같음)
참조란	an(1750)	96	(현행과 같음)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
통보번호 ~ 결과통보일	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1일실시횟수	n(5.4)	290	(현행과 같음)
총실시횟수	n(3)	299	(현행과 같음)
비고	an(350)	302	(현행과 같음)

(3) 검체검사공급내역통보서3

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

2. 요양급여비용 심사결과통보서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘082’
심사차수 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(1) 요양급여비용 심사결과통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 총투(총투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1회 투약 인정량	n(5.4)	73	(현행과 같음)
상한가	n(10)	82	(현행과 같음)
약제상한차액 조정금액	n(10)	92	(현행과 같음)
조정사유	an(2)	102	(현행과 같음)
조정상세사유	an(2)	104	(현행과 같음)
심사불능 세부사유코드	an(2)	106	(현행과 같음)
조정금액	n(8)	108	(현행과 같음)
관련근거	an(2)	116	(현행과 같음)
비고(조정내역)	an(1750)	118	(현행과 같음)

(3) 요양급여비용 심사결과통보서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 청구번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
처방관련사항
명일련번호 ~ 줄번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
조정횟수	n(5.4)	56	(현행과 같음)
사유	an(2)	65	(현행과 같음)
비고(조정내역)	an(1750)	67	(현행과 같음)

(6) 요양급여비용 심사결과통보서6

3. 의료급여비용 심사결과통보서

(1) 의료급여비용 심사결과통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘082’
심사차수 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 총투(총투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1회 투약 인정량	n(5.4)	73	(현행과 같음)
상한가	n(10)	82	(현행과 같음)
약제상한차액 조정금액	n(10)	92	(현행과 같음)
조정사유	an(2)	102	(현행과 같음)
조정상세사유	an(2)	104	(현행과 같음)
심사불능 세부사유코드	an(2)	106	(현행과 같음)
조정금액	n(8)	108	(현행과 같음)
관련근거	an(2)	116	(현행과 같음)
비고(조정내역)	an(1750)	118	(현행과 같음)

(3) 의료급여비용 심사결과통보서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 청구번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
처방관련사항
명일련번호 ~ 줄번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
조정횟수	n(5.4)	56	(현행과 같음)
사유	an(2)	65	(현행과 같음)
비고(조정내역)	an(1750)	67	(현행과 같음)

(6) 의료급여비용 심사결과통보서

6. 수탁기관 통보확인결과통보서

(1) 수탁기관 통보확인결과통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘082’
통보차수 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(3) 수탁기관 통보확인결과통보서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
통보차수 ~ 심사차수	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
통보 1일횟수	n(5.4)	224	(현행과 같음)
통보 총횟수	n(3)	233	(현행과 같음)
결과 1일횟수	n(5.4)	236	(현행과 같음)
결과 총횟수	n(3)	245	(현행과 같음)
코드	an(9)	248	(현행과 같음)
처리코드	an(2)	257	(현행과 같음)
지급급액	n(12)	259	(현행과 같음)
비고	an(350)	271	(현행과 같음)

7. 원외처방약제비 심사결과통보서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘082’
심사차수 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(1) 원외처방약제비 심사결과통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 조정상세사유	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1회 투약량 인정횟수	n(5.4)	127	(현행과 같음)
일투 인정횟수	n(5.2)	136	(현행과 같음)
총투 인정횟수	n(3)	143	(현행과 같음)
조정금액	n(10)	146	(현행과 같음)
조정 의약품코드	an(9)	156	(현행과 같음)
비고(조정내역)	an(1750)	165	(현행과 같음)

(4) 원외처방약제비 심사결과통보서4

8. 원외처방약제비 심사결과(추가) 통보서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘082’
정산심사차수 (의료급여: 정산통보번호) ~ 보험자(의료급여) 종별 구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(1) 원외처방약제비 심사결과(추가) 통보서1

(4) 원외처방 약제비 심사결과(추가)통보서4

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 (의료급여:정산통보번호) ~ 의약품코드	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1회 투약량 인정횟수	n(5.4)	152	(현행과 같음)
일투 인정횟수	n(5.2)	161	(현행과 같음)
총투 인정횟수	n(3)	168	(현행과 같음)
환수금액	n(10)	171	(현행과 같음)
비고(조정내역)	an(1750)	181	(현행과 같음)

9. 요양급여비용 정산심사내역서

(1) 요양급여비용 정산심사내역서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘082’
정산심사차수 ~ 보험자종별 구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(4) 요양급여비용 정산심사내역서4

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 ~ 줄번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
이전심사결정
조정사유 ~ 총투(총 투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1회투약 인정량	n(5.4)	88	(현행과 같음)
조정금액	n(10)	97	(현행과 같음)
인정금액	n(10)	107	(현행과 같음)
상한가	n(10)	117	(현행과 같음)
약제상한차액 인정금액	n(10)	127	(현행과 같음)
약제상한차액 조정금액	n(10)	137	(현행과 같음)
관련근거	an(2)	147	(현행과 같음)
정산심사결정
조정사유	an(2)	149	(현행과 같음)
조정상세사유	an(2)	151	(현행과 같음)
코드	an(9)	153	(현행과 같음)
단가	n(8.2)	162	(현행과 같음)
일투(1일투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(5.2)	172	(현행과 같음)
총투(총투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(3)	179	(현행과 같음)
1회투약 인정량	n(5.4)	182	(현행과 같음)
조정금액	n(10)	191	(현행과 같음)
인정금액	n(10)	201	(현행과 같음)
상한가	n(10)	211	(현행과 같음)
약제상한차액 인정금액	n(10)	221	(현행과 같음)
약제상한차액 조정금액	n(10)	231	(현행과 같음)
비고(조정내역)	an(1750)	241	(현행과 같음)

10. 의료급여비용 정산심사내역서

(1) 의료급여비용 정산심사내역서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘082’
정산통보번호 ~ 청구단위구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산통보번호 ~ 줄번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
이전심사결정
조정사유 ~ 총투(총 투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1회투약 인정량	n(5.4)	88	(현행과 같음)
조정금액	n(10)	97	(현행과 같음)
인정금액	n(10)	107	(현행과 같음)
상한가	n(10)	117	(현행과 같음)
약제상한차액 인정금액	n(10)	127	(현행과 같음)
약제상한차액 조정금액	n(10)	137	(현행과 같음)
관련근거	an(2)	147	(현행과 같음)
정산심사결정
조정사유	an(2)	149	(현행과 같음)
조정상세사유	an(2)	151	(현행과 같음)
코드	an(9)	153	(현행과 같음)
단가	n(8.2)	162	(현행과 같음)
일투(1일투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(5.2)	172	(현행과 같음)
총투(총투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(3)	179	(현행과 같음)
1회투약 인정량	n(5.4)	182	(현행과 같음)
조정금액	n(10)	191	(현행과 같음)
인정금액	n(10)	201	(현행과 같음)
상한가	n(10)	211	(현행과 같음)
약제상한차액 인정금액	n(10)	221	(현행과 같음)
약제상한차액 조정금액	n(10)	231	(현행과 같음)
비고(조정내역)	an(1750)	241	(현행과 같음)

(4) 의료급여비용 정산심사내역서4

11. 원외처방 약제비 정산심사내역서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘082’
정산심사차수 (의료급여:정산통보번호) ~ 보험자(의료급여) 종별구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(1) 원외처방약제비 정산심사내역서1

(4) 원외처방약제비 정산심사내역서4

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 (의료급여:정산통보번호) ~ 줄번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
이전심사결정
조정사유 ~ 의약품코드	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1회 투약량 인정횟수	n(5.4)	152	(현행과 같음)
일투 인정횟수	n(5.2)	161	(현행과 같음)
총투 인정횟수	n(3)	168	(현행과 같음)
조정(또는 인정)금액	n(10)	171	(현행과 같음)
이전심사결정액	n(10)	181	(현행과 같음)
정산심사결정
조정사유	an(2)	191	(현행과 같음)
조정상세사유	an(2)	193	(현행과 같음)
의약품코드	an(9)	195	(현행과 같음)
1회 투약량 인정횟수	n(5.4)	204	(현행과 같음)
일투 인정횟수	n(5.2)	213	(현행과 같음)
총투 인정횟수	n(3)	220	(현행과 같음)
인정(또는 조정)금액	n(10)	223	(현행과 같음)
정산심사결정액	n(10)	233	(현행과 같음)
비고(조정내역)	an(1750)	243	(현행과 같음)

12.이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식구분 ~ 심사차수	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구번호를 기재
보험자종별구분 ~ 안내사항	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(1) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서(1)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 및 명세서 파일

나. 레코드 생성방법

(2) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(공통)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 보험자종별 구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수록사양번호	(현행과 같음)	Nn (현행과 같음)
진료분야 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
상한가, 단가, 1회투약량, 1일투여량 또는 투여(실시)횟수 총투, 금액		(현행과 같음)
상한가 ~ 단가	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1회투약량	9(4)V9999	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재(한방을 제외한 의약품 및 처방내역 의약품 해당)
1일투여량 또는 실시횟수	9(4)V99	-- 1일 투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재) 또는 실시횟수를 기재(한방을 제외한 의약품 및 처방내역 의약품의 경우는 1일 투여횟수를 기재) - 단, ------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------
총투 ~ 약제상한차액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
변경일자	(현행과 같음)	(현행과 같음)
공란	X(13)
처방내역 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)

(5) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 정신과정액)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1회 투약량, 1일 투여횟수, 총 투약일수		(현행과 같음)
1회 투약량	9(4)V9999	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지) 기재
1일 투여횟수 ~ 총투	(현행과 같음)	(현행과 같음)
공란	X(20)
처방일수 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2) 명세서 처방내역 (보건 및 정신과정액)

3) 명세서 진료내역(보건진료소를 제외한 보건기관 및 정신과 정액)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
상한가, 단가, 1회 투약량, 1일 투여량 또는 투여횟수, 총투, 금액
상한가 ~ 단가	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1회투약량	9(4)V9999	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재(단, 정신과정액의 의약품 및 처방내역 의약품 해당)
1일 투여량, 투여횟수	9(4)V99	1일 투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)또는 실시횟수를 기재(의약품의 경우는 1일 투여횟수를 기재)
총투 ~ 약제상한차액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
<정신과 정액> 변경일자 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(6) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(약국)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
상한가, 단가, 1회 투약량, 1일 투여량 또는 투여횟수, 총투, 금액
상한가 ~ 단가	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1회투약량	9(4)V9999	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재(의약품 및 처방내역 의약품 해당)
일투	9(4)V99	1일 실시횟수(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)를 기재(의약품 및 처방내역 의약품의 경우는 1일 투약횟수를 기재)
총 투여일수 ~ 약제상한차액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
공란	X(1)
처방내역 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2) 명세서 조제내역 (약국)

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

6. 약국(별지 제20호 서식)

가 ~ 자 (현행과 같음)

차. ---------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

-------- 1회투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입), -----------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------

------------------

카 ~ 파 (현행과 같음)

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

1. 명일련 단위

구분

코드

특정내역

특정내역

기재형식

설        명

MT007

DRG

세부내역

(**)

X(3)/ccyymmdd/X/X(9)

/9(10)/9(5).V9(2)/9(3)/

9(10)/X(200)

(현행과 같음)

MT025

물리치료사 공휴일

근무현황

ccyymmdd

/9(1).V9(1)

(현행과 같음)

MT028

산정특례

대상 세부 상병명

(현행과 같음)

-------------------- 제1조, 제2조, 제4조 및 제5조에 ---------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------

-------------

상병분류기호	산정특례대상세부 상병명
D473	본태성 출혈성 혈소판증가증
D473	특발성 출혈성 혈소판증가증
E230 ~ Q992	(현행과 같음)

<산정특례대상 세부 상병명>

MT031

인공수정체

재료대

(**)

ccyymmdd

/X/X(9)/9(10)/9(5).V9(2)

/9(3)/9(10)

(현행과 같음)

MT998

100/100

진료(조제)내역

(*)

X/X(9)/9(5).V9(2)/9(3)/X(200)

(현행과 같음)

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JT007	치매 검사결과	9(2)/ccyymmdd/9(1).V9(1) /ccyymmdd/ 9(1)/ccyymmdd	<삭제>치매치료제 중----------------------------------- ---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------

2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

(제1편 제14조제3항 및 제2편 제10조제4항 관련)

○ 본문 개정안 별지 참조

(붙임 2)

전산매체파일 수록사양

(제1편 제15조제2항 관련)

○ 본문 개정안 별지 참조