세부작성요령 및 질의응답

[ 전산청구관리부 2011. 5. 24 ]

1		외래명세서 방문일자별 작성 ․ 청구 관련

※ 시행일 : 2012. 1. 1. 청구분부터

□ 개정내용

○ 병원급 이상 요양기관 및 보건진료소 외래 요양급여내역 방문일자별로

각각 작성

외래명세서 방문일자별 작성기관
현행	개정
․의원급, 약국 ․보건기관 (보건진료소 제외) ․병원급 이상 요양기관 - 국립병원, 보험자가 설립․운영하는 병원 - 임의신청 기관	․의원급, 약국 ․보건기관 (보건진료소 포함) ․모든 병원급 이상 요양기관

□ 요양급여비용심사청구서 구분방법

○ 외래 요양급여비용을 청구하는 경우에는 월단위 또는 주단위로 명세서를 분리하여 청구서를 각각 작성함

- 주단위로 청구하는 경우에는 해당 주단위별 구분자 「1~6」을 기재하며, 월단위청구시에는 「0」을 기재함

□ 요양급여비용명세서 구분방법

○ 병원급(치과대학부속치과병원, 한방병원 제외), 의원급, 약국, 보건기관의 외래명세서

- 동일 수진자의 명세서는 방문일자(처방전 또는 조제일자)별로 구분하여 연이어 각각 작성함

- 서면의 경우에는 ｢일자별｣로 표시된 명세서에 작성하되, 명세서 일련번호는 방문일자(처방전)별로 연이어 부여함

또한, 수진자일련번호는 수진자별 명세서 총건수와 순서를 표기(예: 3-1, 3-2, 3-3)하되, 명세서가 1건인 경우에는 1-1로 기재함

○ 상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원 및 한방병원의 외래명세서

- “진료분야 구분”에 기재된 진료과목순으로 구분하여 동일 수진자의 명세서를방문일자별로 연이어 각각 작성함

- 서면의 경우에는 ｢일자별｣로 표시된 명세서에 작성하되, 명세서 일련번호는 방문일자별로 연이어 부여함

또한, 수진자일련번호는 수진자별 명세서 총건수와 순서를 표기(예: 3-1, 3-2, 3-3)하되, 명세서가 1건인 경우에는 1-1로 기재함

연번	질 의	응 답
1	외래명세서 방문일자별 작성 ․ 청구하는 기관은?	○ 전체 요양기관에 해당됨 ※ 2012년 1월 1일부터 병원급 이상 요양기관 및 보건진료소까지 전면 확대됨
2	외래명세서 방문일자별 작성ㆍ청구란? (이하 ‘일자별 작성․청구’)	○ 외래 요양급여비용 청구 명세서를 일자별로 구분 작성하여 월단위 또는 주단위로 청구하는 것을 의미함
3	입원 요양급여내역도 일자별 작성이 가능하나요?	○ 외래 요양급여내역만 해당되며 입원 요양급여내역은 해당 안 됨
4	명세서를 방문일자별로 작성하면 청구도 일단위로 할 수 있나요?	○ 일단위 청구는 안됨 ○ 월단위 통합청구하거나 주단위로 청구 가능함(요양기관 선택사항)
5	외래명세서 방문일자별 작성시 월단위 청구방법은?	○ 월의 초일부터 말일까지 진료분을 의미하며 다음달 초일부터 청구하면 됨 - 청구단위구분 “0”으로 기재
6	외래명세서 방문일자별 작성시 주단위 청구방법은?	○ 월요일부터 일요일까지의 진료분을 의미하며 다음주 월요일부터 청구하면 됨 - 청구단위구분 “1~6”(해당 주단위)으로 기재
7	일자별 작성 이전 내역을 보완ㆍ추가 청구시 청구방법은?	○ 이미 월통합 작성으로 청구한 내역에 대하여 추가ㆍ보완청구 건이 발생한 경우 청구명세서는 일자별로 작성을 하고 청구단위 구분은 “0”으로 기재함 - 일자별 작성으로 청구한 내역에 대하여 추가ㆍ보완 청구하고자 할 경우에는 기청구한 원청구 진료월의 청구단위구분을 적용하여 청구함
8	주(월)단위 청구에서 월(주)단위 청구로 변경하는 방법은?	○ 요양기관의 편의에 따라서 수시변경이 가능함 ※ 심사평가원에 변경신고할 필요 없음 다만, 동일 진료월내에서는 월단위 또는 주단위청구 하나만 선택하여야 함
9	월간 요양급여내역을 동일명세서에 통합 작성하는 기관에서 2012년 1월 1일 청구분부터 일자별 청구를 할 경우 “외래 요양(의료)급여비용 작성방법 변경 신청서”를 제출해야 하나요?	○ 제출할 필요 없음
10	월간 요양급여내역을 동일명세서에 통합 작성하는 기관에서 전면 확대 시행일 이전인 2012년 1월 1일 이전 청구분에 대하여 일자별 청구를 할 경우 “외래 요양(의료)급여비용 작성방법 변경 신청서”를 제출해야 하나요?	○ 제출하여야 함 ※ 심사평가원 본원 전산청구관리부에 ꡒ외래 요양(의료)급여비용 작성방법 변경 신청서ꡓ를 제출하여 인정통보를 받은 후 청구하면 됨

□ 질의응답

2		1회 투약량 등 자릿수 변경 관련

※ 시행일 : 2011. 10. 1. 청구분부터

□ 개정내용

○ 요양급여비용명세서와 심사결과통보서 등의 ‘1회투약량’ 등

현 행	개 정
소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재	소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재

※ 대상매체 : 정보통신망(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등”)청구, 전산청구, 서면청구 모두 적용

□ 작성예시

[예시] 병원에서 2011년 9월 1일 휴마로그주(1000ū/10ml/병) 1일 1회 4ū를 투여한 경우

진료내역
항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
4	01	670800350 (휴마로그주)	23,606	21,000	주1)0.004	1	1	주2)84	주3)7
4	01	KK010(피하 또는 근육내주사)		960	1	1	1	960

▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

주1) 4ū ÷ 1000ū = 0.004(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)

주2) 21,000원(단가) X 0.004(1회투약량) X 1 X 1 = 84원

주3) {[23,606원(상한가) ― 21,000원(단가)] X 70%} X 0.004 X 1 X 1 = 7원(원미만4사5입)

진료내역
코드	분류	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
[4.주사료]
670800350	휴마로그주	23,606	21,000	주1)0.004	1	1	주2)84	주3)7
KK010	피하 또는 근육내주사		960	1	1	1	960

▶ 서면으로 청구하는 경우

주1) 4ū ÷ 1000ū = 0.004(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)

주2) 21,000원(단가) X 0.004(1회투약량) X 1 X 1 = 84원

주3) {[23,606원(상한가) ― 21,000원(단가)] X 70%} X 0.004 X 1 X 1 = 7원(원미만4사5입)

3		특정내역 구분코드 개정 관련

1) MT028ꡒ산정특례대상 세부 상병명ꡓ추가

※ 시행일 : 고시한 날부터 시행

□ 개정내용

○ 희귀난치성 질환자 산정특례 대상 상병인 ‘D473’으로 진료한 경우

MT028 특정내역 "산정특례대상 세부상병명“ 기재

상병분류기호	산정특례대상 세부 상병명	사 유
D473	본태성 출혈성 혈소판증가증 (Essential haemorrhagic thrombocythaemia)	본태성 혈소판증가증이 본태성 (특발성) 출혈성 혈소판증가증과 질병코드가 동일하여 산정특례 적용시 혼란을 야기하므로 개선하기 위함
D473	특발성 출혈성 혈소판증가증 (Idiopathic haemorrhagic thrombocythaemia)

※ 관련근거 : 보험급여과-433(2011.2.9) 암환자 산정특례 대상 질병 관련 안내

□ 작성예시

○ 본태성 출혈성 혈소판증가증으로 진료한 경우

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT028	D473/본태성 출혈성 혈소판증가증

▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

특정내역	D473/본태성 출혈성 혈소판증가증

▶ 서면으로 청구하는 경우

2) JT007 ꡒ치매 검사결과ꡓ기재범위 확대 등

※ 시행일 : 2011. 10. 1. 청구분부터

□ 개정내용

○ 기재형식

요양병원 뿐 아니라 타 요양기관에서 치매치료제 Acetylcholinesterase inhibitor 약제나 Memantine 제제 투여시 관련 검사 결과 기재 ("V"앞에 소수점 “.” 기재 포함)

○ 대상명세서 : 상기 치매치료제를 처방․조제한 모든 명세서 (단, 약국제외)

□ 작성예시

○ 병원에서 입원기간 2011.9.1 ~ 9.30 동안 아리셉트정을 하루 한번 30일 투여한 경우

(2011.8.20일에 실시한 MMSE 검사결과가 16이고 2011.8.11일에 실시한 CDR 검사결과가 2.5인 경우)

줄	항	목		코드구분	코드		단가	1회투약량	일투	총투	금액
0001	03	01		3	641601790		2,971	1	1	30	89,130
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분		특정내역
2			0001			JT007		16/20110820/주1)2.5/20100811//

▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

주1) CDR 검사결과 : 소수이하자리 앞에 “.”(소수점)을 기재

코드	분 류	단가	1회투약량	일투	총투	금액
641601790	아리셉트정	2,971	1	1	30	89,130
특정내역	641601790 아리셉트정, MMSE 16(2011.08.20), CDR 2.5(2011.08.11)

▶ 서면으로 청구하는 경우

3) 특정내역 구분코드 소수점 기재 형식 변경

※ 시행일 : 2011. 10. 1. 청구분부터

□ 개정내용

○ MT007, MT025, MT031 및 MT998 특정내역기재형식란 "V"앞에 소수점 “.” 기재

□ 작성예시

[예시 1] 월단위로 청구하는 의원에서 2011. 9월 중 물리치료사가 공휴일 2일간

근무한 경우 (9월 4일 상근 1인, 9월 18일 상근 1인 및 비상근 1인 근무)

▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT025	20110904/1.0
1		MT025	20110918/1.5

(2011.9월 진료분 청구시 동일정보를 접수번호별 첫 번째 명세서에만 기재)

특정내역	물리치료사 공휴일 근무현황 20110904 1인 근무, 20110918 1.5인 근무

▶ 서면으로 청구하는 경우

(2011.9월 진료분 청구시 동일정보를 접수번호별 첫 번째 명세서에만 기재)

[예시 2] 병원에서 하악골골절 관혈적정복수술에 흡수성 재질의 Mini Bone Plate와 Mini          Screw를 사용하여 수술을 시행한 경우

- Biosorb Fx Straight 4H × 2개, Biosorb Fx Straight 6H × 2개

- Mini Screw (Biosorb Fx) × 16개

항	목	코드 구분		코드		단가	1일 투여량		총 투여일수	금액
8	01	1		N0952		134,840	1		1	134,840
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분			특정내역
1 1 1					MT998 MT998 MT998			8/C7101021/주1)00002.00/001/ 8/C7501121/00002.00/001/ 8/C8003021/00016.00/001/

▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

주1) 1일투여량(실시횟수) : 소수셋째자리에서 4사5입하여 소수둘째자리까지 기재하되 소수이하자리        앞에 “.”(소수점)을 기재

▶ 서면으로 청구하는 경우

코 드	분 류	단 가	1일 투여량	총 투여일수	금 액
N0952	자38가-(2)-(가) 하악골 골절수술- 관혈적정복술	134,840	1	1	134,840
특정 내역	F, C7101021 Biosorb Fx Straight 4H, 2, 1 F, C7501121 Biosorb Fx Straight 6H, 2, 1 F, C8003021 Biosorb Fx 16, 1