인력 확보수준에 따른 정신과 입원수가 차등제 주요내용

(고시 제2008-84호, 2008.7.31, 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제9조5항)

∙2008년4/4분기는 환자수⋅정신과의사⋅전문요원인력은 8.15∼9.14일 기준, 정신과간호인력 8.15, 9.15 평균

∙폐업후 동일 장소에 재개설의 경우 기관명칭⋅개설자⋅관리의사 변경되었으나, 진료기록일체를 인수한 경우

재개설분기는 폐업기관의 기관등급을, 차기분기는 폐업기관 및 재개설기관의 전분기 현황합산하여 등급산정

∙인력별 기여가중치는 정신과의사 0.5, 정신과간호사 0.35, 정신보건전문요원 0.15로 적용

∙1차의료급여기관은 최고 G4까지, 2차기관은 최고 G2까지, 3차기관만 G1기관등급 산정 가능,

정신과입원료차등제산정현황을 분기 마지막월 20일까지(토요일ㆍ공휴일은 익일) 미제출시 기관등급 G5로 산정

∙낮병동환자⋅외래환자만 있는 경우에도 현황 신고 및 매분기 낮병동환자수 신고해야 낮병동 수가를 제1차기관은 G4, 그 외 G3, 미제출 G5 기관등급 적용

∙신규개설기관은 관련현황신고 및 정신과입원료차등제산정현황(환자수 없이)제출(개설일로부터 30일이내)

해야 제1차기관은 G4, 그 외 G3, 미제출 G5 기관등급 적용, 단, 정신과만 신규개설기관은 과개설일 기준

∙정신질환 일당 정액수가는 의료급여환자대상이며, 폐쇄병동의 건강보험환자는 의원은 6등급⋅(종합)병원은    소재지 구분에 따른 7등급 적용하여 입원료 수가 및 행위별수가 산정

∎ 기본 기관등급 산정 기준

∘환자수⋅정신과의사⋅전문요원인력은 전전분기 마지막월 15일∼전분기 마지막월 14일까지 재원(직)일 평균

∘정신과간호인력은 전분기 각월 15일자 평균 인력(조무사는 신고된 간호사수의 75%내에서 1인으로 인정)

∎ 차등제 현황 인터넷 신고 방법(심평원 홈페이지:biz.hira.or.kr/현황신고/현황신고 및 변경/인력신고/)

∘정신과의사:의약사신고, 정신과간호사:간호인력신고, 정신보건임상심리사:정신보건임상심리사신고

정신보건전문요원: 의료기사신고, 운영병상수: 차등제운영병상신고(등급산정과 무관, 간호인력신고 위함)

≪현황변경 발생시 수시 신고,  단, 분기마지막월은 15일 까지 신고완료≫

∘환자수: 의료급여차등제산정현황≪분기 마지막월 16일～20일에 1회 신고하면서 최종제출 클릭≫

∘휴가신고 : 의사⋅전문요원은 16일이상, 간호인력은 1달이상 유급휴가시 신고하며, 해당 인력신고화면에서 신고

∎ 환자수(개방⋅폐쇄병동⋅입원⋅낮병동⋅외래 포함) 적용 기준

∘정신과전문의료급여기관은 정신과 입원환자⋅낮병동환자⋅외래환자를 일자별(보험⋅의료급여 구분) 관리

∘정신과에서 정신질환(F00-F99,G40,G41)으로 주된 진료받은 모든 환자

- 낮병동환자 2인을, 외래환자 3인을 각각 입원환자 1인으로 산정, 입원초일ㆍ퇴원일ㆍ보훈국비환자, 타과병동     의 별도 정신과입원실 환자, 응급실의 정신질환자는 진료형태(입원ㆍ낮병동ㆍ외래) 별 환자수에 포함

단, 타과에서 협진 의뢰환자⋅타과병동에 입원환자 및 산재ㆍ자보 환자 제외

∘촉탁의가 진료한 장기요양기관의 정신질환자ㆍ보호자내원 2인이상 약제 수령환자는 외래환자수에 포함

∘대상기간(90∼92일)의 환자수 산정방법 : (A+B+C)/대상기간(소수점 셋째자리 절사)

- 입원환자별 재원일수(일자별 입원환자수) 총합 : A, 낮병동환자수 총합/2 : B, 외래환자수 총합/3 : C

∎ 의사인력 적용 기준

∘현황에 신고된 정신과 전문의(주5일이상ㆍ주40시간이상근무) 및 레지던트(0.5인으로 산정) : 인턴 및

16일 이상 유급휴가자 제외     단, 15일 이하 휴가자라도 대진의가 있는 경우 등급산정인원 제외

∘시간제⋅격일제 의사는 주3일이상 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정, 기간제의사는 정규직 근무조건

으로 3월이상 고용계약 체결한 경우 1인으로 산정, 징병전담의는 ‘09.1분기만 인정, 이후는 인력산정 제외

∎ 간호인력 적용 기준

∘정신과 입원병동⋅낮병동⋅외래병동에 배치되어 실제 정신과 환자간호 전담하는 (정신전문)간호사와 조무사

∘비정규직 간호인력은 1주간의 근무시간이 휴게시간 제외 44시간 혹은 40시간&실제근무기간 3월이상인

(입사일로부터 3개월후부터) 경우 3인을 2인으로 산정(1인은 0.6666667로 인정)

∘조무사는 분기 평균간호사수의 75% 범위 안에서 간호사 1인으로 인정하고 나머지는 산정 제외

∘환자간호 비전담자, 타과환자 간호병행자, 1개월이상 유급휴가자 등은 산정 제외

∎ 정신보건전문요원인력 적용 기준

∘정신보건법 제7조제2항에 따른 정신보건임상심리사⋅정신보건간호사⋅정신보건사회복지사를 말함

∘정신보건법시행령 제2조제1항에 따른 업무전담하여 실제 수행시 산정, 16일 이상 장기유급 휴가자 산정 제외

∘주3일이상 주20시간이상인 시간제⋅격일제 요원과 전문요원자격취득위해 수련기관에서 수련중인 수련기간    1년 경과자는 0.5인, 기간제 전문요원은 정규직의 근무조건으로 3월 이상 고용계약 체결시 1인으로 산정

∎ 기관등급 산정 방법

∘대상기간(90∼92일)의 정신과의사⋅전문요원(재직일) 및 간호인력(각월15일자 평균) 각각의 평균인원수로

환자수를 나누어 각 인력의 1인당 환자수를 산출하고, 각 인력의 1인당 환자수에 따른 배점을 구하여,

(배점×인력별 기여가중치)의 값을 모두 합산한 점수로 기관등급 결정

∎ 신규개설기관 등급 산정방법(2009년 1분기 기준)

적용분기	1분기(개설일∼3.31)		2분기(4.1∼6.30)		3분기(7.1∼9.30)
개설일자	환자수⋅의사 ⋅전문요원	간호인력	환자수⋅의사 ⋅전문요원	간호인력	환자수⋅의사 ⋅전문요원	간호인력
1. 1∼2.15	의원급 : G4 병원급이상 : G3 (기본등급)		개설일∼3. 14	(1.15), 2.15, 3.15	3.15∼6.14	4.15, 5.15, 6.15
2.16∼3.15			기본등급		3.15∼6.14	4.15, 5.15, 6.15
3.16∼3.31			기본등급		개설일∼6.14	4.15, 5.15, 6.15

∎ 인력 확보수준에 따른 기관등급 산정표

기관 등급	기관 등급별 점수	인력별 배점	기여가중치
			0.5	0.35	0.15
			의사 1인당 입원환자	간호인력1인당 입원환자	전문요원 1인당 입원환자
G1	5점	5점	21명 미만	6명 미만	51명 미만
G2	3점이상∼ 5점미만	4점	21명이상∼41명 미만	6명 이상∼10명 미만	51명이상∼76명 미만
		3점	41명이상∼61명 미만	10명 이상∼14명 미만	76명이상∼101명 미만
G3	2점이상∼ 3점미만	2점	61명이상∼81명 미만	14명 이상∼18명 미만	101명이상∼126명 미만
G4	1점이상∼ 2점미만	1점	81명이상∼101명 미만	18명 이상∼22명 미만	126명이상∼151명 미만
G5	1점 미만	0점	101명 이상	22명 이상	151명 이상

∎ 정신과 입원수가 등 세부 현황(기관등급을 입원수가⋅낮병동수가⋅외박수가에 동일하게 적용)

구 분		G1	G2	G3	G4	G5
입원 기간 ⋅ 수가	1∼180일 (100%)	51,000 (AR311)	47,000 (AR312)	37,000 (AR313)	33,000 (AR314)	30,800 (AR315)
	181∼360일 (95%)	48,450 (AR321)	44,650 (AR322)	35,150 (AR323)	31,350 (AR324)	29,260 (AR325)
	361일 이상 (90%)	45,900 (AR331)	42,300 (AR332)	33,300 (AR333)	29,700 (AR334)	27,720 (AR335)
낮병동 수가(1식포함)		36,000 (AR201)	33,000 (AR202)	26,000 (AR203)	23,000 (AR204)	22,000 (AR205)
외박 수가		9,100 (AR401)	8,400 (AR402)	6,600 (AR403)	5,900 (AR404)	5,500 (AR405)
∘입원기간에 30일이내 재입원시 종전 입원기간 및 외박일수 합산하여 산정 ∘정신과 입원진료 후 퇴원 투약비용은 투약 1일당 정액수가(2,770원)×투약일수(퇴원일 제외)로 산정 ∘낮병동 수가는 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환자를 1일 6시간 이상 진료후 당일 귀가시 산정 ∘외박수가는 정신질환으로 입원중인 환자가 담당의 인정 외박시 산정하되, 1회당 6일이내 실시

∎ 입원환자 기관등급별 정신요법 실시 최소 기준

구 분	G4⋅G5기관	G3기관	G1⋅G2기관	통원환자
정신요법(요원)	주 1회 이상	주 2회 이상	주 2회 이상	1회처방당 1회 이상
개인정신치료(의사)	주 1회 이상	주 1회 이상	주 2회 이상	-

※건강보험 환자는 건강보험정신요법료 산정지침의 분류항목별 산정가능 횟수내에 청구

∎ 정신과 입원환자 건강보험⋅의료급여 수가 현황

구분	건강보험환자		의료급여환자	촉탁의 진료 의료급여 시설환자
	개방병동	폐쇄병동	개방병동⋅폐쇄병동	일반질환자	정신질환자
산정 수가	∘일반병동 등급 입원료 ∘행위별 수가 ∘식대(가산포함) 50%	∘의원 6등급 입원료 ∘병원급이상 소재지 구분별 7등급 입원료 ∘행위별 수가 ∘식대(가산포함) 50%	∘일당정액 포괄수가 (기본식대 포함)	∘시설내 처방료 -처방전 발행여부 및 기관종별 구분 없음 -의⋅치과코드: AA900 ∘직접 조제⋅투약료	∘내원당 정액수가 ∘투약 1일당 수가

※ 촉탁의가 건강보험 일반질환⋅정신질환 시설환자 진료시 원외처방전 발행여부 및 직접 조제⋅투약 구분없이 요양기관종별 재진진찰료중 외래관리료 산정

∎ 일반병동의 의료급여 수가는 일반병동 간호등급 입원료⋅행위별 수가⋅기본식대 수가 발생

- 식대본인부담율은 일반환자 20%, 중증환자 5%, 6세미만⋅행려환자⋅자연분만 면제 : 1⋅2종 공통

- 입원본인부담율은 일반환자 10%, 중증환자 5%, 6세 미만환자⋅자연분만ㆍ1종환자 면제