- 법규송무부
- 2016-01-20
- 7,389
<사건번호> 서울행정법원 2015구합3225
<사건개요>
원고는 의료급여기관인 ‘〇〇병원’을 운영하는 학교법인으로, 원고병원의 의료진은 2013.4.19~5.10. ‘두개골유합증, 기타 및 상세불명의 경련, 상세불명의 기대되는 정상 생리학적 발달의 결여 등’으로 입원한 환자에게 두개골성형술-두개골조기봉합교정을 시행한 후 건강보험심사평가원에 의료급여비용을 청구하였으나 의료급여적용기준 등에 부합하지 않는다는 이유로 청구금액 중 8,359,766원이 감액 조정됨
<쟁점>
두개골 조기봉합이 확인되지 않은 소두증에 시행한 두개골조기봉합교정수술 및 관련 치료재료 인정여부
<판결요지>
① 의료급여법령에 따라 의료급여기관은 비급여대상을 제외하고는 의료급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 의료급여를 제공하여야 하고, 환자들에 대한 진료행위는 정확한 진단을 토대로 최적의 방법에 의해 경제적이고 비용효과적으로 행해져야 함(입증 책임: 의료급여기관)
② 이 사건 수술은 두개골유합증이 확인되지 않은 환자에 대하여 가능성을 예측하여 실시된 것으로, 의료급여 적용기준에 부합하지 않을 뿐 아니라 환자의 증상에 따른 보편․타당한 진료에 해당한다고 보기도 어려우므로, 이 사건 처분은 적법하며 원고의 청구는 이유 없으므로 기각됨
- 소두증과 두개골유합증은 그 증상 및 원인 등이 다른 별개의 질병이고, 수술 당시 환자에게 두개골조기유합증이 발병한 상태였다고 볼만한 자료가 없음
- 원고는 환자에 대하여 요추 천자의 방법으로 뇌압을 측정한 후 수술을 실시한 것으로 보이는데, 뇌압과 두개골유합 사이의 인과관계가 의학적으로 충분히 규명된 상태라고 보기 어려우며, 요추 천자는 환자의 체위 등에 영향을 받아 요추부의 압력이 뇌압을 나타내지 못하는 경우가 있어 측정 결과의 정확성이 담보되었다고 보기도 어려움
- 대한의사협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과 ‘두개골봉합선이 유합되지 않은 소두증이 두개골조기봉합교정의 적응증이 된다거나 소두증 환아에 대한 예방적인 두개골조기유합증의 수술이 타당하다고 볼만한 의학적으로 신뢰성 있는 연구결과는 없다’는 의학적 견해가 제시됨.
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