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제도·정책

주요판결

[대법원 2016.1.18.선고] 진료비반환처분취소
  • 법규송무부
  • 2016-07-28
  • 9,843
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<사건번호> 대법원 2015두52210

<사건개요>

원고는 23명의 환자를 대상으로 PRP프롤로치료를 실시하고 환자에게 건강보험 요양급여 본인부담금 외에 별도의 치료비용을 지급받았으나, 피고는 ‘자가혈 증식치료 및 자가혈소판 풍부혈장치료술(PRP)은 연구단계 시술 또는 평가 진행 중인 경우에 해당하여 시술비용을 부담시킬 수 없음’을 사유로 원고에게 과다본인부담금 총 37,671,519원을 반환하도록 결정함

<쟁점>

이 사건 PRP프롤로치료가 2012.3. 중앙심사평가조정위원회 결정사항(동일부위 PRP와 증식치료제를 혼합하여 주입하거나 각각 주입하는 행위에 대하여 모두 불인정)에 해당하는지 여부

<판결요지>

○ PRP는 증식치료 자극용액의 하나로 법정비급여인 증식치료에 해당한다는 주장에 대하여

- 별도의 신의료기술 인정이 필요한 PRP를 이용한 증식치료는 법정비급여인 증식치료에 해당한다고 볼 수 없음

○ PRP치료는 안정성과 유효성이 이미 인정되었기 때문에 신의료기술 평가대상이 아니라는 주장에 대하여

- 일부 학회의 긍정적 의견이 있다는 사정만으로 신의료기술평가위원회의 결정(안전성, 유효성에 대한 근거 부족)을 배척할 수 없고 오히려 명백한 법령위반 및 사실오인이 아닌 한 최대한 존중해야 함

○ PRP 치료에 대한 비용을 받지 않았다는 주장에 대하여

- 이 사건 수진자들은 PRP가 포함된 하나의 증식치료를 받는 것으로 인식하였고 비용을 일괄적으로 지급하였고 덱스트로스용액과 PRP를 동일 병변에 순차적으로 주사한 이상 증식치료 부분만을 별도로 인정할 수 없음.

○ 이 사건 처분이 신뢰보호 원칙에 위반한다는 주장에 대하여

- 피고가 잘못된 선행처분을 하였다는 사정만으로 선행처분에 반하는 이 사건 처분을 할 수 없다고 보면 제3자인 수진자의 정당한 이익을 해하게 되므로 이 사건 처분은 신뢰보호 원칙에 위배된다고 할 수 없음

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