- 법규송무부
- 2016-12-30
- 8,203
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<사건번호>
대법원 2016두41989, 서울고등법원 2015누31864, 서울행정법원 2014구합51210
<사건개요>
원고는 2006년부터 2010년까지 폐렴 연쇄상구균 소변항원검사를 실시하였고, 동 검사를 감염증 혈청검사(기타 감영증 항원검사)로 청구하여 요양급여비용을 지급받았음. 피고는 이 사건 검사는 감염증혈청검사로 적용할 수 없으며, 신의료기술 평가를 받아야 할 사안이라 하여 해당 요양급여비용을 환수 함
<관련근거>
폐렴 연쇄상구균 소변항원검사가 「건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2000-67호) 제1편 제2부 ’행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침‘ 제2장 ’검사료‘ 제1절 ’검체(檢體) 검사료‘ 분류번호 나-475 ’감염증 혈청검사‘중 기타 감염증 항원 검사
<쟁점>
① 폐렴 연쇄상구균 소변항원검사가 이 사건 고시의 혈청검사에 해당하는지 여부
② 폐렴 연쇄상구균 소변항원검사가 소외 ○○○○병원의 요양급여행위 결정신청에 대한 보건복지부 회신 중 ‘기타 감염증 항원검사 Legionella, Candidam Aspergillus 세균, 진균 포함’에 적용 가능한지 여부
③ 폐렴 연쇄상구균 소변항원검사의 목적 및 성격에 따른 이 사건 고시 적용 가능 여부
② 피고의 재량권 일탈·남용 여부
<판결요지>
① 이 사건 고시에서 요양급여행위로 인정한 검사방법은 ‘감염증 혈청검사’로서 검체를 ‘혈청(血淸)’으로 국한하고 있으며, 이 사건 고시에서 혈청의 정의를 규정하고 있지 않으므로 통상적인 의미로 봄이 타당한 점에 비추어 볼 때, 이 사건 고시 적용은 어려울 것으로 보임
② 소외 ○○○○병원의 요양급여행위 결정신청에 대한 보건복지부 회신에서는 레지오넬라, 칸디다, 아스페르길루스에 대한 항원검사에 한하여 이 사건 고시가 준용된다고 밝힌 것이지 그 밖의 모든 세균 또는 진균에 대한 항원검사에 대하여도 이 사건 고시가 준용된다고 밝힌 것으로 볼 수 없으므로, 이 사건 진단행위에 이 사건 고시가 준용된다고 볼 수 없음
③ 이 사건 진단행위와 이 사건 고시가 요양급여 대상 행위로 인정한 검사방법은 그 목적과 구체적 방법 등에 있어 본질적 차이가 있으므로 이 사건 고시가 준용된다고 보기 어렵고, 이 사건 진단행위에 관하여 원고 또는 다른 의료기관이 요양급여행위 결정신청을 제기한 사실이 없음
④ 신의료기술평가 절차가 종료되지 않았음에도 임의로 이 사건 고시의 항목을 준용하여 요양급여비용을 청구받은 경우라 한다면, 원고가 이 사건 검사를 요양급여비용 청구하기 위해서는 신의료기술 평가를 받아야 하는데 이러한 절차 없이 원고가 동 검사항목에 대해 임의적으로 요양급여 항목을 준용하여 요양급여비용을 부당하게 청구한 사실이 인정되므로 피고의 처분이 재량권을 일탈·남용한 위법한 처분으로 볼 수 없음
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