- 법무지원단
- 2017-10-10
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[서울행정법원 2017.7.13.선고] 보험급여비용 조정처분 취소 청구의 소 |
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판결요지 및 분석의견 |
<사건번호> 서울행정법원 2015구합78564 <사건개요> - 원고 병원은 「개인병원에서 시행한 심전도검사 결과를 바탕으로 수진자에게 ① flecainide 검사를 시행한 결과 브루가다 증후군이 의심되었고, 이에 ② 운동부하심전도검사에서도 ‘브루가다 증후군’에 합당한 소견을 보였으며, 또한 ③ 임상전기생리학적검사를 시행한 결과 심실세동이 유발됨」을 이유로 2010. 4. 23.경 수진자에게 ‘심율동전환제세동기 삽입술’을 시행함
- 원고 병원은 피고(건강보험심사평가원)에게 요양급여 청구를 하였으나, 피고는 2011. 9. 13. ‘심율동전환제세동기 삽입술(경정맥)’ 요양급여 인정기준을 충족하지 못했다고 판단하여 요양급여비용 21,324,691원을 감액조정하는 처분을 함
<쟁점> ‘심율동전환제세동기 삽입술(경정맥)’ 요양급여 인정기준 충족 여부
<판결요지> 1. 심사평가원이 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이 있다고 하여 일부에 대하여만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하더라도 이는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 처분이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것일 뿐이므로 어느 요양급여가 위 법령, 고시 등 법규에서 규정한 요양급여 인정기준에 부합한다는 점은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명하여야 함 2. 원고가 제출한 증거만으로 환자가 브루가다 증후군에 해당한다고 단정하기 어렵고, 이 사건 병원이 환자의 실신 원인을 밝히기 위해 충분한 평가를 하였다고 보기도 어려우므로 이 사건 수술은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항이 정한 인정기준에 부합한다고 볼 수 없음 |
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