심사관리실

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심사관리부
  • 요양(의료)급여비용 심사 사후관리(사후심사 재점검 포함) 기본계획수립 및 심사조정내역 분석 등 운영에 관한 사항
  • 제1호 관련 정산심사에 관한 사항
  • 요양(의료)급여비용 심사결과 및 정산 심사내역통보서 발송 의뢰에 관한 사항
  • 심사 사후관리 항목 개발ㆍ기준설정 및 운영에 관한 사항
  • 심사 사후관리 실적 분석 및 통계 관리에 관한 사항
  • 심사 사후관리 관련 이의신청 처리(심판청구건 답변서 작성 등 지원 포함), 이의신청위원회 심의의뢰 및 운영지원에 관한 사항
  • 수진자 DB 운영에 관한 사항
  • 개인 진료정보 공개 청구건 처리에 관한 사항
  • 기타 부서내 업무혁신 및 업무조정에 관한 사항
이의신청부
  • 이의신청 절차, 처리기준의 운영 및 업무개선 등에 관한 사항
  • 상급종합병원(치과대학부속치과병원 포함)의 1차 심사결정(재심사 포함)에 대한 요양기관 또는 공단 이의신청 심사 처리에 관한 사항(의료급여기관 포함)
  • 이의신청 제기 요양기관에 대한 교육 및 관리방안 수립에 관한 사항
  • 이의신청 및 재심 기준설정·화면·검증에 대한 관리 및 운영에 관한 사항
  • 이의신청위원회 관리·운영에 관한 사항(원 처분부서는 지원(支援))
  • 이의신청 통계관리 및 분석·평가에 관한 사항
심판청구부
  • 심판청구 절차, 처리기준의 운영 및 업무개선 등에 관한 사항
  • 심판청구 제기 요양기관에 대한 교육 및 관리방안 수립에 관한 사항
  • 심판청구 기준설정·화면·검증에 대한 관리 및 운영에 관한 사항
  • 심판청구 통계관리 및 분석·평가에 관한 사항
  • 요양급여비용 심사 및 요양급여 적정성 평가 이의신청에 대한 결정에 대해 건강보험분쟁조정위원회에 제기된 심판청구 업무(답변서 작성 등) 지원에 관한 사항
공공심사부
  • 행정기관(경찰·검찰·법원 등, 이하"행정기관"이라 한다.)에서 의뢰된 입원일수 적정 여부 심의의뢰(자동차보험 제외) 관련 기획 및 운영에 관한 사항
  • 입원일수 적정 여부 심의 및 결과 회신에 관한 사항
  • 제2호 관련 공공심사위원회 운영에 관한 사항
  • 심의결과에 따른 사후관리 전반에 관한 사항(사실조회, 민원 등 포함)
  • 심의의뢰건 처리 실적 분석 및 통계관리에 관한 사항
  • 행정기관의 요양급여비용 청구정보 요청건 처리에 관한 사항
  • 심사 관련 행정기관의 자료요청·사실조회 등에 관한 회신 및 처리부서 조정 등 총괄에 관한 사항