포괄수가제, 건강보험 혜택은 커지고 환자부담은 줄어듭니다.
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7개 질병군 포괄수가제란?

환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 진료에 대하여 질병마다 미리 정해진 금액을 내는 제도입니다. 입원비가 하나로 묶여있다고 생각하시면 됩니다.
(같은 질병이라도 환자의 합병증이나 타상병 동반여부에 따라 가격은 달라질 수 있습니다.)

장점
환자에게 좋은 점
  • 본인부담금이 줄어들고, 건강보험의 보장성(혜택)이 확대됩니다.
  • 그 동안은 병원비가 어느 정도 나올지 가늠하기 힘드셨죠? 하지만 포괄수가제가 시행되면 병원비를 미리 가늠할 수 있으며 계산도 간편해집니다.
  • 오래오래 튼튼하게, 건강보험의 지속가능성을 지켜줍니다.
  • 환자가 적정한 진료를 받게 됩니다.
의료기관에 좋은 점
  • 꼭 필요한 진료만 하게 되어 의료기관의 경영이 효율적으로 이루어집니다.
  • 진료비 심사로 인한 마찰이 줄어듭니다.
  • 병원의 진료비 청구와 계산방법이 간소화됩니다.
  • 건강보험 진료비 지급이 빨라집니다.
적용대상질병군
현재는 4개 진료과 7개 질병군을 대상으로 합니다.
  • 안과 : 백내장수술(수정체 수술)
  • 이비인후과 : 편도수술 및 아데노이드 수술
  • 외과 : 항문수술(치질 등), 탈장수술(서혜 및 대퇴부), 맹장수술(충수절제술)
  • 산부인과 : 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등)수술(악성종양 제외)

※ 수정체수술(백내장수술), 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반) 등 간단한 항문수술의 경우에는 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송시에도 포괄수가제(DRG설명보기)가 적용되어 본인부담금은 입원부담률인 20%로 적용받게 됩니다. 다만 7개 질병군에 해당되는 수술을 받았어도 의료급여 대상자 및 혈우병 환자와 HIV감염자(인체면역결핍바이러스병)는 포괄수가제(DRG) 적용에서 제외됩니다.

언제부터, 어디서

2013년 7월부터 전국 모든 의료기관(의원설명보기, 병원설명보기, 종합병원설명보기, 상급종합병원설명보기)에서 시행됩니다.

적용되는 범위는?
보험급여(적용)
  • 입원환자의 치료에 필요한 의료행위, 치료재료, 약제비용에 대해 포괄수가가 적용됩니다.. (7개 질병군으로 입원한 환자의 수술과 관련된 진료뿐 아니라 수술로 인한 합병증이나 환자가 입원 당시 같이 앓고 있던 질병의 치료까지 포함됩니다.)
  • 그동안 환자가 전부 부담하던 항목들은 아래 항목을 제외하고, 앞으로 20%만 부담하면 됩니다.
환자가 전액 부담하는 항목
  • 단순피로 등 일상생활에 지장이 없는 질환, 미용목적, 본인희망의 건강검진 등 예방진료, 상급병실료 차액, 전문의선택진료료 등
  • 응급진료를 위하여 앰블런스를 이용하면서 받는 응급의료 이송처치료
포괄수가제 적용 병원 찾기
7개 질병군에 대한 진료는 가까운 병원에서 받으실 수 있습니다.
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신포괄수가제란?

신포괄수가제는 현재 국민건강보험공단 일산병원, 국립중앙의료원, 지방의료원 35개 기관, 적십자병원 5개 기관에서 시범사업으로 실시하고 있는 새로운 '의료비 정찰제'입니다. 다만, 의사의 직접진료, 선택진료비, 상급병실료, 식대 등이 별도로 계산됩니다.

신포괄수가제, 무엇이 좋은가요?

진료에 필수적인 비보험 검사 등에도 보험이 적용되어 대부분의 환자에게 진료비 부담이 줄어듭니다.

7개 질병군 포괄수가제와 신포괄수가제, 무엇이 다른가요?

7개 질병군 포괄수가제는 비교적 단순한 일부 외과수술에만 적용하고 있습니다. 여기에 4대 중증질환(암·뇌·심장·희귀난치성질환)과 같이 복잡한 질환까지 포함시켜 더 많은 입원환자가 혜택을 받을 수 있게 한 것이 신포괄수가제입니다.

7개 질병군 포괄수가제와 신포괄수가제
구분 7개 질병군 포괄수가제 신포괄수가제
대상기관
  • 7개 질병군 진료가 있는 전체 의료기관(´13.7.1.부터)
  • 국민건강보험 공단일산병원,
  • 국립중앙의료원, 지역거점공공병원
    설명보기
    쉽게 이해하는 용어설명

    지역거점 공공병원

    의료서비스 취약 지역 거주 주민들을 지원하기 위해 정부가 운영하는 공공병원입니다. 지방의료원, 적십자병원 등이 이에 해당합니다.
    • 건강보험심사평가원에서 제공하는 쉽게 이해하는 용어설명입니다.
    • 용어설명을 보시면 어려운 용어를 쉽게 풀이한 내용을 보실 수 있습니다.
      용어설명 바로가기
    닫기
    등 총 42개 기관
적용환자
  • 7개 질병군 입원환자
  • 백내장수술, 편도수술, 맹장수술, 항문수술, 탈장수술, 제왕절개분만, 자궁수술
  • 559개 질병군 입원환자
장점
  • 포괄수가(묶음)
  • 의료자원의 효율적 사용
  • 포괄수가(묶음) + 행위별수가(건당)
  • 의료자원의 효율적 사용 + 적극적 의료서비스 제공
어느 병원에서 하나요?
  • 대상병원 : 국민건강보험공단 일산병원, 국립중앙의료원, 지역거점공공병원 등 총 42개 기관
  • 대상환자 : 건강보험 환자, 의료급여 환자 (단 보훈국비환자, 신생아, 장기이식 등 일부 환자 제외)
  • 문의처 : 각 병원별 안내센터, 건강보험심사평가원 고객센터(1644-2000)
어느 병원에서 하나요?
구분 시∙도 요양기관명 전화번호
종합병원 경기 국민건강보험공단 일산병원 031-900-0185, 0188, 0199
의료원 서울 국립중앙의료원 1588-1775
서울의료원 02-2276-7771
부산 부산의료원 051-607-2050
대구 대구의료원 053-560-7474
인천 인천광역시의료원 032-580-6587
백령병원 032-836-1731
경기 경기도의료원 수원병원 031-888-0580
경기도의료원 안성병원 031-8046-5124
경기도의료원 이천병원 031-639-4959
경기도의료원 포천병원 031-539-9141
경기도의료원 의정부병원 031-828-5166
경기도의료원 파주병원 031-940-9257
강원 원주의료원 033-760-4621
강릉의료원 033-610-1441
속초의료원 033-630-6033
영월의료원 033-370-9113
삼척의료원 033-570-7375
충북 청주의료원 043-279-0182
충주의료원 043-871-0445~6
충남 천안의료원 041-570-7025
공주의료원 041-850-5256
홍성의료원 041-630-6287
서산의료원 041-689-7434
전북 군산의료원 063-472-5483
남원의료원 063-620-1329
진안군의료원 063-430-7000
전남 순천의료원 061-759-9441
강진의료원 061-430-1125
목포시의료원 061-260-6362
경북 포항의료원 054-245-0150
안동의료원 054-850-6102
김천의료원 054-429-8167
울진군의료원 054-785-7096
경남 마산의료원 055-249-1043
제주 제주의료원 064-720-2274
서귀포의료원 064-730-3152
적십자병원 서울 서울적십자병원 02-2002-8740
인천 인천적십자병원 032-899-4341
경북 상주적십자병원 054-530-3109
경남 통영적십자병원 055-644-8901(교환140)
거창적십자병원 055-949-3335
누구나 다 되나요?

건강보험환자, 의료급여 환자 모두 가능합니다. (보훈국비환자, 신생아, 장기이식 등 일부 환자 제외)