자동차보험 심사개요

의학적 전문성에 기초한 체계적이고 일관성 있는 자동차보험 진료비 심사를 통해 국민을 의학적으로 보호하고, 심사결과에 대한 의료기관의 수용성을 높이기 위해 보험회사와 공제조합의 자동차보험 진료비 심사업무를 위탁받아 2013년 7월부터 수행하고 있습니다.

위탁배경

1. 2009년 11월 심사위탁권고(국민권익위원회), 2. 2010년 12월 종합대책 마련, 3. 2012년2월 법적 근거 마련, 참고. 2010년 12월 공정사회를 향한 자동차보험 개선대책

법적근거

자동차손해배상보장법 제12조의 2(업무의 위탁)
  • 보험회사 등은 제12조의제4항에 따라 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 대통령령으로 정하는 전문심사기관에 위탁할 수 있다. (2012.2.22 신설)
자동차손해배상보장법 시행령 제11조의 2(자동차보험진료수가 전문심사기관)
  • “대통령령으로 정하는 전문심사기관”이란「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원을 말한다.
국민건강보험법 제63조 제1항(심사평가원의 업무 등)제5호
  • 제1항. 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다.
  • 5호. 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무
자동차손해배상보장법 시행규칙 제6조의 2(자동차보험진료수가의 청구) 등

심사의 기준

「자동차보험 진료수가에 관한 기준」(국토교통부 고시 제 2015-356호, 2015.6.1.)
  • 보건복지부장관이 의학적으로 보편·타당한 방법·범위 및 기술 등 으로 인정한 진료기준(건강보험기준)
  • 건강보험기준과 달리 적용하는 사항: 별표 1
  • 건강보험기준에서 요양급여로 정하지 않았거나 달리 정한 사항: 별표 2
  • 고용노동부장관이 고시한「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」의 별표 ‘산재보험에서 추가로 인정 하는 요양급여의 범위 및 비용 산정기준’

자동차보험 진료비 심사 관련기관

건강보험심사평가원을 중앙에 두고 국토교통부, 손해보험협회, 금융위원회, 분쟁심의회, 공정거래위원회, 기타 13개 보험회사, 6개 공제조합등이 상호 협력하고 있음

자동차보험진료수가 청구-심사-지급 업무흐름도

「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」(국토교통부 고시 제 2015-407호, 2015. 6. 23.)
  • 의료기관이 자동차보험 진료비를 심사평가원으로 청구하고 그 결과에 따라 보험회사 및 공제조합이 진료비를 지급합니다.
의료기관이 자동차보험 진료비를 심사평가원으로 청구하고 그 결과에 따라 보험회사 및 공제조합이 진료비를 지급, 이의제기는 심사결과 통보일로부터 25일 이내 가능.