보훈진료비 심사 개요

수탁배경
  • 종전에는 한국보훈복지의료공단 자체에서 보훈진료비를 심사하였으나, 국회 · 감사원 · 정부 등에서 기존의 "진료보상금 제도"에 대한 투명성 여부 지적 및 공신력 있는 전문심사기관인 심사평가원에 심사위탁을 추진키로 함에 따라, 위탁계약에 따른 "보훈국비환자 (국비진료대상자)"의 진료비 심사업무를 수행하게 되었습니다.

    ※ "국비진료대상자"라 함은 「국가보훈기본법」 제3조 제3호에 따른 ‘국가보훈관계 법령(국가보훈대상자에 대한 예우 및 지원과 관련된 법령)’에 의하여 국가가 진료에 소요되는 비용을 부담하는 진료대상자를 말합니다.

수탁일자
  • 위탁병원 : 2005년 10월, 보훈병원 : 2008년 10월

    ※ 위탁병원이란 보훈병원과 원거리에 거주하는 보훈국비환자의 진료편의 및 의료기관의 접근성 향상을 위해 보훈병원과 위탁진료계약을 체결한 병원입니다.

수탁업무
  • 심사평가원에서는 보훈병원 및 위탁병원의 진료비 심사․평가, 위탁병원 의사의 처방전에 의한 약국 약제비 심사 · 평가를 수행합니다.

제도운영의 역할

국가(국가보훈처장)
  • 국가보훈대상자의 의료지원사업의 관장주체로서, 국가보훈정책의 방향설정, 기본계획 수립 및 변경, 국가보훈대상자의 신규인정 · 국가보훈 대상의 범위 및 기준 설정 · 보상수준의 결정, 국가보훈에 관한 중요정책의 조정 등 국가보훈에 관한 주요시책 등을 총괄하고 있습니다.
한국보훈복지의료공단
  • 심사평가원과 심사위탁 계약을 맺은 주체이며, ‘국가보훈관계법령’의 적용대상자(“국가유공자 등”이라 한다)의 진료 · 보호 및 의학적·정신적 재활, 국가유공자 등의 직업 재활 교육 등의 교육·훈련, 국가유공자 등 단체의 운영 지원, 국가유공자 등을 위한 주택의 건설·공급· 임대사업, 택지의 취득 및 복지시설의 운영 등을 하고 있습니다.
건강보험심사평가원
  • 심사위탁 계약에 따라 「보훈병원」과 「위탁병원」에서의 “보훈국비환자(국비진료대상자)”에 대한 진료비 심사 및 그 적정성 여부를 평가 하여 그 결과를 해당 보훈병원, 위탁병원, 중앙보훈병원(한국보훈복지의료공단의 업무위임 수행 중), 국민건강보험공단(건강보험 또는 의료급여 수급권자의 경우)에 통보하고 있습니다.
국민건강보험공단
  • 국가보훈대상자 중 “보훈 전액 국비지원환자(보훈단일자격자, 상이처 또는 승인질환)”를 제외한 건강보험(또는 의료급여) 수급권자에 대하여 자격점검 및 통보되는 심사평가원의 심사결과에 따라 요양급여비용(또는 의료급여비용)에 해당되는 금액을 해당 병원에 지급하는 업무를 하고 있습니다.

보훈진료비 심사 · 지급절차

  • 보훈진료비 심사절차 및 방법은 원칙적으로 건강보험과 동일합니다. 다만, 국가보훈처에서 지원하는 ‘보훈부담액’이 있으므로 그 심사결과를 보훈병원(5개), 중앙보훈병원(한국보훈복지의료공단의 업무위임 수행 중)에게도 통보합니다.
보훈병원 청구·심사·지급 흐름도 : 보훈병원 건강보험심사평가원에 청구, 건강보험심사평가원 중앙보훈병원에 통보 국가(본인)부담금 보훈병원에 지급, 건강보험심사평가원 국민건강보험공단에 통보 건강보험(의료급여)부담금 지급, 건강보험심사평가원 보훈병원에 통보
보훈병원 청구·심사·지급 흐름도 : 보훈병원 건강보험심사평가원에 청구, 건강보험심사평가원 중앙보훈병원에 통보 국가(본인)부담금 보훈병원에 지급, 건강보험심사평가원 국민건강보험공단에 통보 건강보험(의료급여)부담금 지급, 건강보험심사평가원 보훈병원에 통보