진료비 확인대상

국민이 병원 등에서 진료를 받고 지불한 비급여

쉽게 이해하는 용어설명

비급여

국민건강보험법에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항으로 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의 비급여대상에 해당되는 경우를 의미하므로 비급여환자 또는 비급여 약제에 대하여는 요양기관(또는 약국)의 관행수가(일반수가)로 본인이 전액 부담해야 함. 일반적으로 의학적 근거, 질병 검사와 치료에 해당되지만 건강보험 재정문제로 공단에서 지불해 주지 않는 항목임 <출처 : 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 & 한국보험청구심사협회>

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진료비용이 건강보험(의료급여)에 해당되는지 여부 등을 확인하고자 하는 경우

확인 요청범위 보기

진료비 확인 자가점검

본인의 진료내역 또는 영수증을 이용하여 환불 여부를
예측할 수 있습니다.

진료비확인 자가점검

진료비 확인방법

• 진료비 확인요청은 인터넷요청, 모바일 앱, 우편 / FAX요청, 방문상담요청으로 확인요청을 하실 수 있습니다. ( 문의전화 : 1644-2000 )

진료비 확인방법

인터넷 요청	필요서류를 준비하신 후 요청하기 버튼을 클릭하여 주세요. 회원 로그인 또는 본인인증 (공인인증서,아이핀인증,휴대폰인증) 후 요청 가능합니다.	요청하기 진료비 확인요청 전 진료비확인 자가점검으로 이동하시겠습니까? 자가점검 해보기 진료비확인요청 바로가기
모바일 앱	진료비확인 모바일 앱을 스마트기기(핸드폰, 타블릿PC 등)에 설치 후 요청	IOS다운로드 모바일 앱 QR코드      안드로이드     IOS     Android 다운로드
우편/FAX요청	필요서류를 우편이나 FAX로 건강보험심사평가원으로 보내주시면 됩니다. 강원도 원주시 혁신로 60(반곡동) 건강보험심사평가원(우편번호 26465) 진료비확인부 진료비확인 담당자 앞	FAX: 02-6710-5717 ※ 진료 받은 병원 종류에 따라 해당지원으로 이첩되어 처리됩니다.
방문상담요청	필요서류를 준비하신 후 가까운 건강보험심사평가원으로 방문해 주시면 됩니다.	찾아오시는 길

확인요청을 할 수 있는 사람

필요서류

진료비 확인방법

확인요청자	필요서류	서식
본인(진료받은 환자)	공통①②	① 공통서식 진료비확인요청서 진료비확인요청서(민영보험사용) ② 공통서식 진료비계산서ㆍ영수증 또는 진료비(약제비) 납입확인서 ※ 원외처방약제비에 대한 확인요청시 의료기관에서 발급한 처방전과 약제비계산서·영수증 제출 ③ 동의서 ④ 위임장
본인(미성년자)	공통①② 동의서(부모 등 법정대리인 자필서명 또는 날인)③ 가족관계확인서류 등(동일 건강보험증 미등재시 필요)
진료받은 환자와 동일 건강보험증에 기록된 가입자 또는 피부양자	공통①② 동의서(환자 자필서명 또는 날인, 진료받은 사람(환자) 연령이 14세 미만인 경우 제외)③
환자로부터 위임받은 자가 확인요청시 [ 민영보험사용 포함 ]	진료비확인요청서 진료비계산서·영수증 또는 진료비(약제비) 납입확인서 진료받은 사람(환자)의 인감도장이 찍힌 위임장 및 인감증명서 또는 진료 받은 사람(환자)이 서명 날인한 위임장 및 본인서명사실확인서(2012.12.1.부터) [ 원본 ]	진료비확인요청서 위임장 [ 민영보험사용 ] 진료비확인요청서 위임장

• ※ 환자동의를 받을 수 없는 경우 동의서를 작성할 수 없음을 증빙할 수 있는 진단서, 사망사실을 확인할 수 있는 서류 제출
• ※ 확인요청일 현재 동일 건강보험증에 기록되어 있는 경우 가족관계확인 서류 제출 제외
• ※ 부모 등 법정대리인이 진료비확인요청시
  수진자

  순화용어

  환자(수진자)

  
  연령이 14세 미만인 경우 동의서 제출제외
• ※ 원외처방약제비에 대한 확인요청시 의료기관에서 발급한 처방전과 약제비계산서.영수증 제출
• ※ 개인정보보호법에 따라 본인 동의 없이 확인요청한 건은 처리할 수 없습니다.(개인정보보호법)
• ※ 본인서명사실 확인서는 본인이 직접 서명한 사실을 「본인서명사실 확인 등에 관한 법률 제5조」에 따른 발급기관이 확인한 문서를 말합니다.

처리절차

1. 진료비확인요청(진료비영수증 첨부)
2. 해당 병.의원 자료요청(1차 : 10일, 2차 : 7일 등)
3. 자료분석 및 심사
4. 환불금 지급(병.의원 또는 건강보험공단)
5. 확인결과 안내(확인요청자, 병.의원)
6. 진료심사평가위원회(회) 자문.심의

사전 · 사후 관리

• 건강보험심사평가원에서는 민원발생 최소화 및 재발방지를 위하여 요양기관에 대한 사전 관리로 분기별 민원현황 안내, 사후 관리로 현지방문과 현지조사 의뢰를 시행하고 있습니다.

1. 요양기관 규모별 분류
   ○ 상급종합병원, 종합병원, 병원급이하

2. 관리지표 및 지표별 점수 산정

진료비 확인방법

구분	산출식		기준
문제지표	환불 발생지수	(환불건율×가중치)+(환불액률×가중치)	전체기관 대비 해당기관의 환불건율/액률의 비중 ※ 요양기관별 특성(건이 많은 기관, 금액이 높은 기관)을 종합적 반영
	취하종용	요양기관이 취하 종용한 경우	취하유형 중 요양기관으로부터 회유 등 강압적인 취하 종용을 받은 경우
긍정지표	환불 개선지수	전년도 환불발생지수-금년도 환불발생지수	일정 값 초과기관은 제외

3. 현지조사 의뢰기관 선정

※ 진료비확인

쉽게 이해하는 용어설명

진료비확인

병원이나 의원 등에서 진료를 받고 납부한 비급여 진료비가 법령에서 정한 기준에 맞게 부담하였는지를 확인하는 제도

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은 의료소비자의 권리를 보호하기 위하여 국민건강보험법 제48조의(요양급여

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요양급여

건강보험을 통해 지급되는 가장 기본적인 급여로 건강보험 가입자 및 피부양자가 요양기관(의료기관으로 의원·병원 등)을 이용하면서 받게 되는 보험 혜택을 말함. 건강보험의 가입자 및 피부양자는 질병·부상·출산 등에 대하여 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술·그 밖의 치료, 예방·재활 및 입원 등에 대해 요양급여를 받을 수 있음
<출처 : 의료법 제37조, 국민건강보험공단-용어사전 >

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의 대상여부의 확인 등)와 의료급여법 제11조의3(급여대상 여부의 확인 등)에서 보장하고 있는 권리구제 제도 입니다.