○. 질의하신 수액필터 급여기준과 관련된 수액필터의 규격은 "Positive 0.2㎛, 0.2㎛, 1.2㎛" 3가지로, 「수액필터 급여기준(고시 제2016-112호, `16.7.1.시행)」에 따라 TPN(Total Parenteral Nutrition)제제 또는 식약처 허가사항에 상기 규격의 필터 사용이 명시되어 있는 약제를 주입하는 경우에 요양급여를 인정하되, 동 급여기준 이외에 사용하는 경우는 환자가 전액본인부담토록 규정하고 있습니다.

○. 고시에서 의미하는 TPN(total parenteral nutrition)제제는 총정맥영양요법(TPN) 적용 대상자에게 투여하는 TPN, TNA, Lipid, Aminosan 제제, 무균조제실에서 직접 조제하는 경우 등을 포함하는 것으로  이는 해당 주사제 식약처 허가사항의 투여 목적(효능·효과), 용법, 주의사항 등을 참조하여 반드시 필요한 경우에 한하여 적절하게 사용되어져야 함을 알려드립니다.

○ 수액필터의 인정개수와 관련하여 현재 고시에서는 인정개수를 정하고 있지 않고 있으나 환자의 상태에 따라 투여되는 약제의 용량 및 횟수 등이 상이한 점과 식약처 허가사항의 필터 사용기간 등을 고려하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 비용효과적인 방법으로 사용하여야 할 것으로 판단되오니 이 점 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.

정신보건간호사는 정신보건법 제7조제2항에 따른 정신보건전문요원으로, 정신보건법 시행령 제2조제1항에 따른 업무를 전담하여 실제 수행하는 경우 산정가능합니다.
  
정신보건법상의 업무를 수행하는 정규직원과 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3개월 이상 고용계약한 경우 1인

주3일이상ㆍ주20시간 이상인 시간제ㆍ격일제 정신보건전문요원은 임시직으로 0.5인으로 산정

 즉, 근무시간이 주단위로 주3일이상ㆍ주20시간 이상이며 근무조건이 정규직 근무자와 동일한 3월 이상 근로계약을 한 정신보건간호사의 경우에 0.5인으로 적용받을 수 있습니다.

 
 그러므로 이를 고려하여 현재 문의하신 정신보건간호사가 상근으로 등록되어 있다면, 비상근으로 변경신고하여 인력을 운영하시기 바랍니다.

1. 우리원 홈페이지를 이용해 주셔서 감사합니다.

2. 약제급여목록 개정으로 기존에 최소 단위로 등재되어 있던 약제가 실제 유통되는 생산규격단위 등재(일부예외)로 변경됨에 따라 규격단위별로 새로운 코드가 부여 되었습니다. 그러나 공급업체에서는 보험코드가 아닌 표준코드(의약품을 식별하기 위하여 최소 포장단위별로 부여된 13자리 숫자)로 의약품 공급내역을 의약품관리종합정보센터에 신고하고 있어 동일 품목에 규격이나 포장용기 등이 다를 경우 기존에 보험코드는 동일하더라도 생산규격단위별로 표준코드는 다르기 때문에 이를 구분하여 신고해 왔습니다.

이번 코드 정비된 약제들은 표준코드는 변경없이 보험코드만 해당 규격단위별로 부여되어 공급신고내역에는 변경이 없으므로 구코드의 구입내역이지만 약제의 규격, 단위, 포장용기가 동일한 경우 별도의 신코드 구입이 없더라도 해당규격에 부여된 코드(신코드)로 변경하여 청구하시면 됩니다.

그러므로 신코드로 구입을 하더라도 이미 구입을 해오던 약제라면 최초구입이 아니며 신코드로 청구시 해당 규격별 적용구입분기의 구입내역만 가지고 분기 가중평균가를 산정하시면 됩니다.

3. 또한, 기존 사용하던 약제와 약제의 규격, 단위, 포장용기가 다르면 요양기관에서 최초구입 약제로 산정하여 해당 진료월에 적용하면 됩니다.

예) 푸로스판시럽 7.5mL/포 구코드(641805270)로 구입한 약제가 남아있을 경우

→ 재고 푸로스판시럽 7.5mL/포 투약 후 신코드(641805275)로 청구하면 됩니다.

5세 소아에게 수액 투여시 사용된 수액유량조절기는 고시 제2016-112호에 의거 보험적용됨을 알려드립니다. 자세한 인정기준은 아래와 같사오니 참고하시기 바랍니다.

-아 래-

□ 수액유량조절기 급여기준 (고시 제2016-112호, 2016.7.1시행)

약제의 정밀 주입을 목적으로 Infusion Pump장비를 이용한 정밀 지속적 점적주사, 수액유량조절기(Infucon Infusion Set, IV Flow Control Line 등) 및 Medicsfuser의 인정기준은 다음과 같음. 다만, Medicsfuser는 약물주입속도가 5㎖/h 미만인 경우에 한하여 인정함.

- 다 음 -

가. 8세 미만 소아

나. 약제 투여용량의 정확성이 요구되는 환자 (중증환자, 항암치료환자, 응급환자)

다. 유도분만을 위한 옥시토신 또는 조산방지를 위한 자궁수축억제제 주입시

라. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제4조 중증질환자 산정특례 대상

척추협착으로 척추수술전에 실시한 C형간염검사는 보건복지부 고시 제2015-110호에 의거 보험으로 인정됩니다. 다만, C형간염 항체검사중 간이검사는 비급여 항목에 해당됨을 알려드립니다. 자세한 C형간염검사 인정기준은 아래와 같사오니 참고하시기 바랍니다.

- 아 래 -

□ C형간염항체검사 인정기준 (고시 제2015-110호, 2015.7.1. 시행)

가. 간기능검사상 이상소견이 있는 경우

나. 급성 및 만성 간질환 환자에서 C형간염이 의심되거나 또는 C형간염의 배제가 필요한 경우

다. 혈액종양 환자와 혈액투석을 받는 만성 신부전증 환자 등 잦은 수혈로 인해 C형 간염 감염의 위험이 있다고 판단되는 경우

라. 혈액, 골수, 조직, 장기 등의 공여자

마. C형간염 고위험군에서 감염원에 노출되었거나 노출될 위험이 높은 경우

바. 수술(관혈적 시술 포함)이 필요하거나 예측되는 경우

사. 상기 가.~바. 이외 임상적으로 필요하여 실시하는 경우 사례별로 인정함.

무릎통증으로 관절염 진단후 약물치료, 물리치료등 보존적 치료를 받으면 증상이 호전되거나 좋아질수 있기 때문에 담당 의사는 수술을 먼저시행하기 보다는 3개월정도 보존적 치료를 권유한 것으로 판단됩니다. 또한, 보건복지부 고시 제2010-56호에서도 3개월 이상 보존적 요법(약물치료, 물리치료, 국소주사)등에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되는 경우에 인공관절치환술(슬관절)을 시행할 수 있도록 되어 있습니다. 자세한 수술 보험기준은 아래와 같사오니 참고하시기 바랍니다.

- 아 래 -

□ 인공관절치환술(슬관절)의 인정기준 (고시제2010-56호, 2010.8.1시행)

1. 적응증

3개월이상 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되는 아래와 같은 경우

가. 단순방사선 또는 관절경 검사 등에서 관절연골의 소실이 확인되며, 다른 수술적 치료방법의 대상이 되지 못하는 골관절염(퇴행성관절염)

(1) 연령이 만60세~만64세 이하인 경우 Kellgren Lawrence grade Ⅳ

(2) 연령이 만65세 이상인 경우 Kellgren Lawrence grade Ⅲ 이상

나. 타 수술(인대재건술 등)의 실패로 다발성 인대손상으로 인한 슬관절의 심한 불안정성

다. 관절연골손상이 동반된 고도의 슬관절 강직

라. 다발성 관절염(류마토이드 관절염 포함) 으로 관절기능이 현저하게 저하된 환자

마. 연골하 함몰이 동반된 골괴사증으로 통증이 심한 경우

바. 위 가.~마. 이외에도 진료상 인공관절치환술이 필요한 경우에는 환자의 상태에 따라 인정함

2. 금기증

· 활동성 감염증이 있는 경우

· 성장기 아동

· 수술 후 보행이나 재활이 불가능할 것으로 예상되는 경우

 십자인대 급성기 손상은 질환별 급여대상에 해당되어 진단시 1회는 급여로 인정되나 ,수술 후 또는 경과관찰을 위해 추가 실시한 MRI촬영은

 비급여 대상입니다.

  □ 관련근거

    ◯ 자기공명영상진단(MRI)의 급여기준(고시 제2016-118호, 2016.7.1. 시행)

        1. 일반원칙

           자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함. (비급여)

        2. 질환별 급여대상

           -----(중간생략)

           바. 관절질환

            (1) 외상으로 인한 급성 혈관절증

            (2) 골수염

            (3) 화농성 관절염

            (4) 무릎관절 및 인대의 손상 (반달연골의 열상 등)

          -----(중간생략)

       3. 산정횟수

         가. 진단시 1회 인정하되, 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함.

      (이하생략)

    ◯ 수술후 또는 경과 관찰을 위해 추가 촬영시 건강보험 적용 여부(행정해석, 보험급여과-2067호, 2010.10.1. 시행)

      -MRI 급여대상 중 척추 및 관절의 경우 진단시 1회 인정하며, 수술 후 또는 경과 관찰을 위해 추가 촬영시 비급여 대상임.

    ◯ 무릎관절 및 인대의 손상의 범주 (행정해석, 보험급여과-2067호, 2010.10.1. 시행)

      -무릎의 반달연골의 이상, 무릎안의 유리체, 무릎의 탈구, 반달연골의 손상, 무릎 인대의 손상 및 파괴 등을 의미함.

         ※ 퇴행성 및 만성 손상은 해당되지 않음.

발목인대손상에 시행한 MRI는 보건복지부 고시 및 행정해석에 따라 요양급여대상에 해당되지 않아 비급여 대상입니다.

□ 관련근거

  ◯ 자기공명영상진단(MRI)의 급여기준(고시 제2016-118호, 2016.7.1. 시행)

   1. 일반원칙

     자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함. (비급여)

   2. 질환별 급여대상

       ------(중간생략)

      바. 관절질환

       (1) 외상으로 인한 급성 혈관절증

       (2) 골수염

       (3) 화농성 관절염

       (4) 무릎관절 및 인대의 손상 (반달연골의 열상 등)

      ------(이하생략)

  ◯ 무릎외의 타 부위 인대 손상의 건강보험 적용 여부(행정해석, 보험급여과-2067호, 2010.10.1. 시행)

    -무릎외의 타부위 인대손상은 보험 적용 대상에 해당되지 않음.

1. 불임 관련 진료의 요양급여대상은 아래와 같습니다.

                     - 아    래 -

  ◯ 불임 관련 진료의 요양급여여부 (고시 제2004-36호, 2004.7.1. 시행)

    일정기간 임신이 되지 않아 불임이 의심되는 경우에 그 원인을 알기위한 검사 또는   임신촉진 목적의 배란촉진제 사용 등 치료의

    인정기준을 다음과 같이 함.

                                                                             - 다    음 -

     가. 요양급여대상

       - 피임없이 정상적인 부부생활을 하면서 1년내에 임신이 되지 않은 경우(일차성 불임)

       - 유산, 자궁외임신 및 분만 후 1년이내에 임신이 되지 않은 경우(이차성 불임).

     나. 위 '가'에 해당되지 않으나, 환자가 원하여 실시한 불임 관련 진료는 비급여대상임.

2. 다만, 보조생식술(체내 ‧ 체외 인공수정 포함)의 경우는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2]」에 비급여대상으로

   규정되어 있어 소요된 비용(시술시 소요된 검사, 투약, 처시 소요된 비용, 진찰료 포함)은 비급여대상임을 알려드립니다.

1. 「건강보험요양급여비용 제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수, 제9장 제1절 처치 및 수술료[산정지침]11항」에 의하면 처치·

    수술 시에 사용된 약제 및 치료재료는 별도 산정할 수 있도록 규정하고 있는 항목 외에는 소정점수에 포함되므로 별도 산정할 수 없습니다.

2. 그러나 , 1회 용품인 생리애 또는 팬티라이너는 공산품(개인위생용품)으로 판매되는 제품으로 의학적 전문성이 요구되지 않는 점과

    누구에게나  제공되어야 하는 식사 등 일반적인 서비스가 아니라는 점을 감안할 때, 요양급여대상으로 간주하기 어려우며 요양기관과

    환자와 합의해 의해 동 비용을 정산함이 바람직할 것입니다.