5세 소아에게 수액 투여시 사용된 수액유량조절기는 고시 제2016-112호에 의거 보험적용됨을 알려드립니다. 자세한 인정기준은 아래와 같사오니 참고하시기 바랍니다.

-아 래-

□ 수액유량조절기 급여기준 (고시 제2016-112호, 2016.7.1시행)

약제의 정밀 주입을 목적으로 Infusion Pump장비를 이용한 정밀 지속적 점적주사, 수액유량조절기(Infucon Infusion Set, IV Flow Control Line 등) 및 Medicsfuser의 인정기준은 다음과 같음. 다만, Medicsfuser는 약물주입속도가 5㎖/h 미만인 경우에 한하여 인정함.

- 다 음 -

가. 8세 미만 소아

나. 약제 투여용량의 정확성이 요구되는 환자 (중증환자, 항암치료환자, 응급환자)

다. 유도분만을 위한 옥시토신 또는 조산방지를 위한 자궁수축억제제 주입시

라. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제4조 중증질환자 산정특례 대상

○  현행 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제1장 기본진료료[산정지침]에서 입원료 등은

     1일당으로 산정 한다고 규정하면서 구체적인 산정 방법(1일이라 함은 12시(정오)부터 다음날 12시(정오)까지를 의미함)을 정하고

     있으므로 “박수”에 따른 상급병실료도 이와 동일하게 산정하여야 합니다.

     감사합니다.

  <관련근거>

  국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조제1항 [별표2]비급여대상.제4호가목 관련

   상급병실료 산정범위 법규송무부-1293호(2010.04.27.)

1. 일반적으로 정형외과에서 실시하고 있는 기본물리료 중 경피적 전기신경자극치료와  간섭파 치료는  보험으로 인정

   되고 있습니다

2. 문의한  전기치료가  보험으로 적용 받지 못한 사유를 해당기관에 확인 한 결과, 레이저 치료와 동시에 실시한 경피적전기신경자극치료를 

    전액본인부담한 경우로 확인되었으며,  이는 아래 고시 의거 정당하게 비용을 지불하였음을 알려드립니다.

 -  아  래 -

 ※ 재활저출력레이저와 경피적전기신경자극치료병용실시시 인정기준  (고시 제2009-135호 )

「 재활저출력레이저치료와 사104 경피적 전기신경자극치료(또는 간섭파전류치료)는 동일 목적의 치료이나, 작용기전이 다르고 단독치료보다

   복합치료 시 치료효과가  증가하는 등의 장점이 있으므로 병용실시를 인정하되, 주된 물리치료는 요양급여하고 그 외 1종은 전액을 환자가

   부담토록 함」  

1. 문의하신 OCT(안구광학단층촬영검사)는 2015.1.1.부터 비급여에서 급여로 변경되었으며 고시내용은 다음과 같습니다.

안구광학단층촬영 검사는 다음과 같은 질환의 진단 또는 치료효과 판정을 위해 시행하는 경우에 요양급여를 인정하며, 동 기준 이외에 시행한 경우는 비급여토록 함. (고시 제2014-240호 )

                                                                  - 다      음 -

 가. 망막분야
     : 황반변성, 황반부종, 황반원공, 맥락망막염, 맥락막악성신생물, 망막동맥류, 유전성 망막질환,
      망막박리, 망막종양 등

 나. 시신경분야
     : 시신경염, 선천성 시신경질환, 유전성 시신경질환, 유두부종, 시신경위축, 시신경 관련 시력장애  
      (약시 등), 시신경종양 등

 다. 녹내장

2. 위 고시 사항 참조,  모든 안과 질환에 급여 대상이 되는 것이 아니라 고시 인정기준에 해당되는 경우 보험으로 적용 되며 이외에는 비급여하도록 명시되어 있습니다.

3. 아울러 고객님의 경우가  비급여가 타당한지  진료비확인 요청(유선안내)을 통해 그 결과를 확인 받으시길 바랍니다.

1.건강보험심사평가원을 이용해 주셔서 감사합니다.

2.추간판탈출증에서 수술적요법은 통상6~12주 동안 보존적 치료(의료기관을 내원하여 이루어진 약물치료, 물리치료, 국소주사, 한방치료 등)를 하여도 효과가 없는 참기 힘든 동통이 있는경우 시행하는 것이 원칙이며 , 다만  하지마비가 초래되어 호전되지 않거나 진행되는 경우, 대.소변 장애가 초래되는 경우 또는 동통이 자주 재발하여 일상생활이 어려운 경우 등 에는 조기 수술이 가능하나,  환자상태에 따라 사례별로 차이가 있을수 있음을 알려드립니다. 감사합니다.

 - 관련근거:  2011.1.5 중앙분과사례 ,   고시 2007-139호

1. 문의하신 성형외과에서 실시한 안면봉합술 건강보험 적용여부에 대한 답변입니다.

2. 안면봉합술(창상봉합술)은 국민건강보험법 제41조제1항제3조 및 국민건강보험요양급여기준에 관한규칙 제8조제1항에 의거 건강보험적용(요양급여대상)을 받을 수 있습니다.  질문하신 바대로 환자가 넘어져 눈밑이 찢겨져 이루어진 안면창상봉합술은 성형외과 전문의사가 치료한 경우라도 미용목적이 아닌 치료목적에 해당되어 건강보험적용을 받을 수 있습니다.  아울러, 안면창상봉합술은 난이도 등을 고려하여 다른 부위보다 진료비가 다소 높게 책정되어 있습니다. 

3. 따라서, 진료과목에 관계없이 이루어진 안면 창상봉합술은 보험적용됨을 알려드립니다. 감사합니다.

1. 문의하신 보험회사 제출용 소견서 발급비용에 관한 안내입니다.

2. 소견서는 질병·부상 등으로 진료 중에 동일의료기관에서 다른 과나 다른 의료기관에서 동일 환자의 진료에 참고할 수 있도록 하기 위하여 진료의사가 자신의 소견을 적은 것으로 이는 진료의 일환으로 이에 대한 비용은「소견서 및 촉탁서(고시 제2000-73호, ‘01.1.1 시행)」에 의거, 가1 진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함되어 환자에게 별도로 부담시킬 수 없습니다.

3. 이에 반하여, 진단서는 의사가 진찰하거나 검사한 결과를 종합하여 생명이나 건강의 상태를 증명하기 위하여 작성한 의학적인 판단서로 「의료법 시행규칙」제9조에 의거, 서식에 따라 병명, 향후 치료에 대한 소견 등을 적고 서명날인 한 진단서에 대한 비용은 「각종 증명서 발급비용(고시 제2000-73호, ‘01.1.1 시행)」에 의거, 환자가 부담토록 하였습니다.

4. 민원인께서 질의하신 보험회사 등이 요구하는 제출서류의 비용 부담에 대하여는 행적해석(보건의료정책팀-4073호, ‘06.10.10)에 의거 환자나 가족, 보험사 등이 요구하는 소견서라는 것은 의미적으로 일반 진단서에 가까운 것으로 볼수 있고, 이를 교부 시 본인이 그 비용을 부담해야 하는 사항으로 해석하고 있습니다.

5. 따라서, 건강보험 요양급여는 질병, 부상 등에 대한 진료를 목적으로 실시하고 있으며, 진료 과정의 일환으로 발급되는 소견서는 진찰료 또는 입원료에 포함되어 환자에게 별도 부담이 불가하나, “보험회사 제출용 소견서”는 진료의 일환이라기보다는 보험금 청구에 대한 증명 등의 목적을 가지고 있으므로 이에 대한 비용은 환자가 부담해야 함을 알려드립니다.

1.급여제한여부조회제도란?

요양기관에서 가입자 등이 국민건강보험법상 급여제한 사유에 해당하거나, 제 3자의 행위로 인한 보험사고에 해당되나 이미 제3자로부터 손해배상을 받은 때로 판단되는 경우에도 요양급여를 실시하되, 지체 없이 공단에 급여제한여부를 조회하여 공단의 결정에 따르도록 하는 제도로써, 요양기관이 임의로 판단하여 가입자 등의 보험급여를 제한하여 선의에 피해자가 발생하는 일이 없도록 가입자의 수급권을 보호하고 보험질서를 확립하기 위하여 시행하고 있는 제도입니다.

2. 급여제한여부조회절차

요양기관에서는 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 별제 제2호서식인 『급여제한여부조회서』를 작성하여 공단에 통보하고, 공단에서는 7일 이내에 급여의 제한여부를 결정하여 요양기관에 회신하여야 하며, 회신을 받은 요양기관은 요양급여를 개시한 날로부터 소급하여 공단의 결정에 따라야 합니다.  

그러나 공단의 회신이 있기 전에 요양급여가 종료되거나 회신 없이 7일이 경과된 때에는 공단이 당해 요양기관에 대하여 요양급여를 인정한 것으로 볼 수 있습니다. 다만, 공단이 7일이 경과된 후에 급여제한을 결정하여 회신한 때에는 요양기관은 회신을 받은 날부터 공단의 결정에 따라야 합니다.

또한 공단은 사후 요양급여의 사유가 건강보험적용대상이 아닌 것으로 확인되면 수진자 또는 가해자에게 환수하게 됩니다.

3. 관련근거 가. 국민건강보험법 제53조 동법 제58조제2항

                 나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제4조

1. 우리원을 이용해 주셔서 감사합니다.

2. 보건복지부령 제254호(2014.8.6) '선택진료에 관한 규칙[별표] 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료의 항목과 추가비용의 산정기준'에 의거 입원(한방포함)은 국민건강보험진료수가기준중 입원료의 15%이내의 범위 안에서 당해 의료기관의 장이 정한 금액으로 할 수 있다고 명시하고 있습니다.

3. 아울러, 보건복지부 행정해석 의료기관 정책과-5189호(2014.9.22) '선택진료 추가비용 산정기준관련 질의회신(협의진찰료, 4·5인실 입원료)'에 의하면 4·5인실 입원료에 대한 선택진료비는 '입원실의 규모에 따라 선택진료의사의 진료행위(회진 등)에 차이가 없고 상급병실료 제도개선으로 신설된 4인실 및 5인실 입원료의 경우에도 기본입원료를 기준으로 15%범위 내에서 추가비용을 산정하여야 한다'고 정하고 있습니다.

4. 따라서, 병원급 4·5인실 입원료에 대한 선택진료비는 요양기관 등급, 간호등급, 입원시간에 따른 가산 등을 제외한 병원기본입원료(AB400)의 15% 이내 범위안에서 산정해야 함을 알려드리오니 업무에 참고하시기 바랍니다. 감사합니다.  끝.

 1. 건강보험심사평가원 홈페이지를 이용하여 주셔서 진심으로 감사합니다.

2. 질문하신 요양병원 상급병실료 산정기준 아래의 관련근거에 따라서 요양병원은 기존대로

   5인 이하 입원 병상에 상급병실료(고시한 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용)를 부과할 수 있습니다.

♣ 관련근거:

-「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표2 비급여대상 제4호 나목의 규정.

- 요양병원은「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 고시」제3편이 적용되기 때문에, 제1편의 개정 규정(4인실 및 5인실 입원료 신설 등)은 적용되지 아니함.

    [고시 제2014-131호 및 141호(9.1시행)]

- 행정해석 보험급여과-3093호, 상급병실료 개편에 따른 수가개정 관련 Q&A

감사합니다.