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URL Copy* 궁금하신 사항이 자주 하는 질문에 준비되어있지 않을 경우에는 상담 문의하기 및 건의제안을 이용하시기 바랍니다.
자주 하는 질문
심사
| 번호 | 민원분류 | 제목 | 조회수 |
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| 45 | 심사 | 고위험군 임산부 본인부담관련 | 868 |
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고위험 임산부가 2015.7.1 이전에 입원하여 치료중 유산했을경우 청구방법이 어떻게 되나요? 고위험군 임신부 입원진료시 본인부담액 경감 적용 질의 응답 관련 Q2의거 입원중인 경우 제도 시행일 진료분부터(2015.7.1) 분리청구 |
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| 44 | 심사 | 선택적 경추간공 경막외조영술/ 신경차단술에 대한 문의 | 1257 |
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STE 청구시 첨부해야할 자료에 대하여 알고싶습니다. 1. 건강보험심사평가원 홈페이지를 이용해주셔서 감사합니다.
2. 선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술 (Selective Transforaminal Epidurography /Block) 또는 경추간공 경막외주사/신경차단술(Transforaminal Epidural Injection/Block)시에는 영상자료에서 다음 소견이 확인되어야 합니다.
3. 따라서 진료기록부 및 시술시 영상자료 (AP & Lat )를 첨부하여야 함을 알려드리오니 참고하시기 바랍니다.
4. 그외 다른 궁금한 사항이 있을 시 심사담당팀 053) 750-9361~9366 으로 연락주시면 자세하고 성의있는 답변을 들으실 수 있습니다. 감사합니다. |
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| 43 | 심사 | 의료급여절차 | 1590 |
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9.4일 개설한 요양병원입니다. 9.10일부터 노인분들이 입원하고 있는데 보호1종인 경우 급여의뢰서를 누락하여 9.22일 의료급여의뢰서를 발급받았습니다 이경우 9.10일부터 청구하여도 되는 지요 0 의료급여법 시행규칙 제3조에 따라 수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우 제1차 의료급여기관을 우선 방문하여 의료급여를 신청하여야 하며, 진료담당의사의 진찰 결과 또는 진료 중 다른 의료기관의 진료가 필요하다고 판단하는 경우 진료의견을 기재한 의료급여의뢰서를 발급하여 제2차 의료급여기관에 진료의뢰를 하도록 하고 있습니다
0 동 경우 진료담당의사의 판단이 아닌 수급권자(보호자)의 판단에 따라 제1차의료급여기관의 진료없이 바로 제2차의료급여기관에 의료급여를 신청한 경우는 사후의료급여의뢰서 제출여부와 상관없이 의료급여절차에 위배되며 제1차 의료급여기관에서 진료이후 의료급여의뢰서를 받은 경우에 청구할 수 있음을 알려드립니다 |
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| 42 | 심사 | 무자격자의 의약품 조제 | 1404 |
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약사가 아닌 사람이 약을 조제하는 것이 의심이 됩니다. 확인 부탁드립니다. 우리 원 요양기관 현지조사 지침에 의거 무자격자의 진료행위 또는 의료자원의 부당신고에 의한 부당청구가 확인 된 경우 현지조사 대상기관으로 선정될 수 있으나, 민원제보의 경우 요양기관의 거짓？부당 청구에 대해 신고된 기관 중 구체적인 사례와 증거를 제시하는 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관(실명의 제보에 한함)을 대상으로 현지조사를 실시함을 알려드립니다. 위와 같은 사항을 참고하시어 우리원 홈페이지 (www.hira.or.kr) -> 민원 -> 신고센터 -> 불공정신고 -> 건강보험(의료급여)재정 지킴이를 이용하여 주시기 바랍니다. |
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| 41 | 심사 | 페브릭정(통풍치료제) 조정이 됐어요 | 3542 |
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폐브릭정(통풍치료제)이 조정 사유가 궁금해요. Febuxostat 경구제(품명: 페브릭정 40밀리그램, 80mg) 은 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, Allopurinol에 반응(효과)이 불충분하거나 과민반응, 금기 등 Allopurinol을 사용할 수 없는 경우이외에는 약값 전액을 환자가 부담하도록 보건복지부 고시된 약제 입니다.
그러므로 페브릭정을 처방하셨을경우에는 JX999 줄번호 특정내역의 기타내역에 사유등을 기재하여 청구하여야 합니다.
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| 40 | 심사 | 고지혈보험기준문의 | 2592 |
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TC,HDL,LDL,TG 4종의 고지혈검사를 다하게 되면 삭감되는것으로 알고 있읍니다. 총콜레스텔롤을 제외하고 HDL.LDL.TG 세종류만 내면 삭감없는지 알고 싶습니다. 다시 말하자면 4종 중 무작위로 세가지만 내면 삭감없는지 알고 싶습니다. 1. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]에서는 요양급여의 적용기준 및 방법을 정하고 있는 바, 동 규칙에 의거 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 명시되어 있습니다.
2. 또한, 관상동맥질환의 위험도 판정 및 치료방침 결정, 지질대사이상 질환의 감별 및 치료경과 판정 등을 위해 실시되는 지질관련검사 4종 중 무작위로 3종검사를 실시하는 경우에 대하여 별도의 요양급여기준을 정하고 있지 않습니다.
3. 따라서, 상기 요양급여의 원칙을 감안하여 진료담당의사가 진료상 필요하다고 판단되어 실시한 지질검사는 요양급여가 가능하며, 심사청구시 사례별로 심사적용됨을 알려드립니다. 다만, 관련 교과서 등에서 LDL 콜레스테롤은 TG 수치가 400mg/이하에서는 계산법을 이용하여 측정 가능하다고 명시되어 있으므로 업무에 참고하시기 바랍니다.
4. 그 외 다른 궁금한 사항이 있을시 심사담당팀 630-4041~4044, 4046으로 연락주시면 자세하고 성의있는 답변을 들으실 수 있습니다. 감사합니다.
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| 39 | 심사 | 건강검진 당일 처방전 발행시 진찰료문의 | 2219 |
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암검진후 검진 연계되는 상병으로 처방전 및 검사가 추가될시 진찰료 50% 청구 가능한가요? 1. 우리원 홈페이지를 이용해 주셔서 감사합니다.
2. 문의 하신 내용은 유선 안내와 같이 건강검진 당일 진료시 진찰료 산정방법은「국민건강보험법」제52조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정하시기 바랍니다.
- 다 음 -
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하며, 코드는 다음과 같이 기재함．
진찰료 산정 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의하여 작성·청구토록 함．
（가）일반건강검진(생애전환기 건강검진 포함) 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 일반건강검진은 3, 생애전환기 건강검진은 4로 기재
（나）암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 5로 기재
（다）영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 2로 기재 (고시제2012-153호 참조)
3. 아울러 이외 궁금한 사항이 있을시 담당자 630-4081로 문의하시면 성실한 답변을 받으실 수 있습니다.
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| 38 | 심사 | 한약약제가 심사조정되었는데요.. | 1714 |
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인스팜갈근탕이 급여중지되었다고 조정이되어서 문의드려요 남아있는 약은 청구 불가능한가요? 662402070 코드의 인스팜갈근탕(단미엑스산 혼합제)은 2014.3.3일자로 급여정지된 약제로 급여적용이 불가합니다. 다만, 새로운 코드의 신약을 사용한 경우라면 구입자료 첨부 후 이의신청(또는 재심사조정청구) 제기로 재심사를 요청하실수 있음을 알려드립니다.
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| 37 | 심사 | 임시레진상 부분틀니를 제작하는 경우 수가산정방법! | 1787 |
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부분틀니 건이 지급불능되었는데, 사유를 모르겠어요. 산정방법을 자세히 알려주세요 확인결과, 치식기재 착오로 지급불능된 것으로 확인이 됩니다. 구체적인 산정방법을 다음과 같이 알려드리오니, 청구시 참조바랍니다.
-다음-
: 임시 레진상 부분틀니는 잔존 치아 및 결손 치아 개수에 따라 그 제작에 소요되는 재료비 등이 차이가 있어, 임시 레진상 부분틀니 비용은 진찰료, 치료재료 등을 포함하여 남아있는 치아중 기본(3치 기준), 추가 1치당으로 적용되며, 결손 치아의 개수에 따라 임시 레진상 부분틀니의 수가가 달라지므로 부분틀니 제작 전 임시 레진상 부분틀니를 제작하게 되어 청구를 하는 경우, 반드시 잔존치아의 치식을 정확히 기재 하여야 합니다.
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| 36 | 심사 | 뇌대사 개선제 2종 | 1856 |
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사미온정이 조정된 사유가 궁금해요 사미온정은 경구용 뇌대사 개선제로 타 뇌대사 개선제와 병용 투여시 전액본인부담 됩니다.
경구용 뇌대사개선제 중 1종만 요양급여를 인정을 원칙으로 하며 인정기준이외에는 약값전액을 환자부담토록 합니다. ※ 대상약제 : Acetyl L-carnitine HCL, Citicoline, Oxiracetam, Choline alfoscerate, Ibudilast, Ifenprodil tartrate, Nicergoline, Thymoxamine HCL 입니다.
관련고시 제2013-127호 (2013.9.1 시행)
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