프라닥사캡슐의 인정기준은 아래와 같으며, 비판막성 심방세동환자에게 고시기준에 따라 급여로 인정하고 있습니다. 환자분의 진단명을 확인한 결과 판막성 심방세동으로 확인되었습니다. 프라닥사캡슐은 인정기준 이외에 처방되어 청구시 삭감이 된것으로 확인됩니다. 환자분이 계속적인 투여를 원하시는 경우, 약값의 전액을 부담하셔야 겠습니다. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dabigatran etexiate(품명 : 프라닥사캡슐 110,150mg)의 인정기준 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 비판막성 심방세동 환자 중 다음의 고위험군에서 와파린을 사용할 수 없는 경우(와파린에 과민반응, 금기, INR 조절 실패 등)로 투여소견서를 첨부토록 함. - 다 음 - 가. 혈전색전증(뇌졸중, 일과성허혈발작, 전신성 색전증)의 과거력이 있는 환자 또는, 나. 다음 5가지(75세 이상, 심부전, 고혈압, 당뇨, 좌심실구축률(LVEF)<35% 또는 구획단축률(Fractional shortening)<25%)중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자 2. 허가사항 중 사용상 주의사항을 참조하여 임상적으로 유의한 출혈환자, 중증 신장애 환자(CrCl<30ml/min) 등에는 투여하지 말아야함 * 시행일: 2013.9.1.

현재 건강보험대상자 진료는 보건복지부 장관이 정하여 고시한 내용에 따라 진료토록 되어 있으며, 보건복지부 장관이 비급여로 고시하지 않은 항목에 대하여는 비급여하지 못하도록 규정하고 있습니다. 따라서, 환자가 원하는 경우에도 보건복지부장관이 정한 규정에 따라 진료를 하셔야하며 임의로 비급여하시면 안됩니다. 환자가 질환이 있는 상태에서 환자가 원한다고 비급여하는 사례가 간혹 발생하는데, 이런 경우 환자가 진료받은후 진료비 적정성 등에 대하여 우리원에 민원을 접수하면 환불대상임을 알려드리니 이해있으시기 바랍니다. 감사합니다.

인센티브는 평가주기별로 반기단위로 지급됩니다. - 제1반기(1~6월) 인센티브 지급금액은 동년 하반기(7~12월)에 평가 및 지급 - 제2반기(7~12월) 인센티브 지급금액은 익년 상반기(1~6월)에 평가 및 지급 건강보험심사평가원에서 「 상(하)반기 외래처방 인센티브사업 평가결과」가 통보되며, 통보 내용 중 인센티브금액이 지급되는 금액이며, 국민건강보험공단에서 요양기관 요양급 여비지급 계좌로 입금됩니다. * 문의사항 안내 ▶ 인센티브 평가결과에 대한 자료 확인 건강보험심사평가원: http://biz.hira.or.kr→평가→병·의원 외래처방 인센티브 ▶ 인센티브 지급에 대한 확인 국민건강보험공단: http://www.nhic.or.kr→요양기관 정보마당→요양급여비지급

기존의 청구 방법대로 청구하시면 됩니다. 다만, 『 외래처방 요양급여비용 가산지급 제도』 의 원활한 진행을 위해 마지막 진료월 기준 2개월 이내에 청구하여 주시기 바랍니다. 예시) 대상 진료분 청구 시기 심사결정분 1월 ~ 6월 1월 ~ 8월 1월 ~ 9월 7월 ~ 12월 7월 ~ 다음해 2월 7월 ~ 다음해 3월

약품비를 절감하고 외래처방약품비고가도지표(OPCI)도 감소한 기관에 약품비 절감액에 지급률을 곱한 금액으로 인센티브 금액이 산출됩니다. 절감액 = 기대약품비 - 실제약품비 평가기간의 실제약품비가 전년도 동일기간 약품비를 기준으로 산출된 기대약품비에 비해 감소하였는지 여부와 평가기간의 외래처방약품비고가도지표(OPCI)가 전년도 동일기간 외래처방약품비고가도지표(OPCI)에 비해 감소하였는지 여부를 병행하여 평가합니다. 인센티브 지급률 : 최소10.0%~ 최대 50.0% : 외래처방약품비고가도지표(OPCI)가 1.00일 때 지급률 35%를 기준로 전년도 외래처방약품비고가도지표 (OPCI)에 따라 달리 적용되어집니다. ※ 보건복지부 고시 제 2012-100호(2012.8.20)『외래처방에 대한 요양급여비용 가산지급 기준』 을 참조하시기 바랍니다.

건강보험심사평가원 요양기관 업무포털 서비스 http://biz.hira.or.kr -> 평가 -> 의원 외래처방 인센티브 -> 게시판 -> 공지사항

의사의 약품비 절감노력과 비용효과적인 처방에 대한 동기를 부여하여 약제사용의 적정성을 기하기 위한 외래처방인센티브제도이며, 절감 기관에 대하여는 인센티브를 지급하고, 절감액은 없지만 3반기 연속 OPCI 0.6이하인 약품비를 지속적으로 적정하게 처방하는 의원에 대하여 그린처방의원으로 선정하며, 그린처방의원은 현지조사 의뢰 대상기관에서 1년간 제외, 수진자 조회 1년간 유예되는 비금전적인센티브를 지원하는 제도입니다.

약품비가 감소되는 경우 인센티브를 받을 수 있는 제도이므로 약품비가 증가하게 되면 인센티브를 받을 수 없습니다

- 대상기관: 전국 의과 병·의원(전체 표시과목)으로 전자문서교환방식(EDI) 또는 전산매체(CD, 디스켓)로 요양급여비용을 청구하는 기관입니다. - 약품비: 건강보험 외래에서 처방한 원내 및 원외 처방약품비 입니다 ※ 보건복지부 고시 제 2012-100호(2012.8.20)『외래처방에 대한 요양급여비용 가산지급 기준』 을 참조하시기 바랍니다.

의사가 자율적으로 처방행태를 개선하여 약품비를 절감하면 절감액의 일정비율(10%~50%)을 인센티브로 제공하는 제도로서 의사의 약품비 절감노력과 비용효과적인 처방에 대한 동기를 부여하여 약제사용의 적정성을 기하기 위하여 도입한 제도입니다. 상세한 내요은 http://biz.hira.or.kr→평가→병·의원 외래처방 인센티브 에서 확인하세요