○. 질의하신 수액필터 급여기준과 관련된 수액필터의 규격은 "Positive 0.2㎛, 0.2㎛, 1.2㎛" 3가지로, 「수액필터 급여기준(고시 제2016-112호, `16.7.1.시행)」에 따라 TPN(Total Parenteral Nutrition)제제 또는 식약처 허가사항에 상기 규격의 필터 사용이 명시되어 있는 약제를 주입하는 경우에 요양급여를 인정하되, 동 급여기준 이외에 사용하는 경우는 환자가 전액본인부담토록 규정하고 있습니다.

○. 고시에서 의미하는 TPN(total parenteral nutrition)제제는 총정맥영양요법(TPN) 적용 대상자에게 투여하는 TPN, TNA, Lipid, Aminosan 제제, 무균조제실에서 직접 조제하는 경우 등을 포함하는 것으로  이는 해당 주사제 식약처 허가사항의 투여 목적(효능·효과), 용법, 주의사항 등을 참조하여 반드시 필요한 경우에 한하여 적절하게 사용되어져야 함을 알려드립니다.

○ 수액필터의 인정개수와 관련하여 현재 고시에서는 인정개수를 정하고 있지 않고 있으나 환자의 상태에 따라 투여되는 약제의 용량 및 횟수 등이 상이한 점과 식약처 허가사항의 필터 사용기간 등을 고려하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 비용효과적인 방법으로 사용하여야 할 것으로 판단되오니 이 점 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.

척추협착으로 척추수술전에 실시한 C형간염검사는 보건복지부 고시 제2015-110호에 의거 보험으로 인정됩니다. 다만, C형간염 항체검사중 간이검사는 비급여 항목에 해당됨을 알려드립니다. 자세한 C형간염검사 인정기준은 아래와 같사오니 참고하시기 바랍니다.

- 아 래 -

□ C형간염항체검사 인정기준 (고시 제2015-110호, 2015.7.1. 시행)

가. 간기능검사상 이상소견이 있는 경우

나. 급성 및 만성 간질환 환자에서 C형간염이 의심되거나 또는 C형간염의 배제가 필요한 경우

다. 혈액종양 환자와 혈액투석을 받는 만성 신부전증 환자 등 잦은 수혈로 인해 C형 간염 감염의 위험이 있다고 판단되는 경우

라. 혈액, 골수, 조직, 장기 등의 공여자

마. C형간염 고위험군에서 감염원에 노출되었거나 노출될 위험이 높은 경우

바. 수술(관혈적 시술 포함)이 필요하거나 예측되는 경우

사. 상기 가.~바. 이외 임상적으로 필요하여 실시하는 경우 사례별로 인정함.

무릎통증으로 관절염 진단후 약물치료, 물리치료등 보존적 치료를 받으면 증상이 호전되거나 좋아질수 있기 때문에 담당 의사는 수술을 먼저시행하기 보다는 3개월정도 보존적 치료를 권유한 것으로 판단됩니다. 또한, 보건복지부 고시 제2010-56호에서도 3개월 이상 보존적 요법(약물치료, 물리치료, 국소주사)등에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되는 경우에 인공관절치환술(슬관절)을 시행할 수 있도록 되어 있습니다. 자세한 수술 보험기준은 아래와 같사오니 참고하시기 바랍니다.

- 아 래 -

□ 인공관절치환술(슬관절)의 인정기준 (고시제2010-56호, 2010.8.1시행)

1. 적응증

3개월이상 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되는 아래와 같은 경우

가. 단순방사선 또는 관절경 검사 등에서 관절연골의 소실이 확인되며, 다른 수술적 치료방법의 대상이 되지 못하는 골관절염(퇴행성관절염)

(1) 연령이 만60세~만64세 이하인 경우 Kellgren Lawrence grade Ⅳ

(2) 연령이 만65세 이상인 경우 Kellgren Lawrence grade Ⅲ 이상

나. 타 수술(인대재건술 등)의 실패로 다발성 인대손상으로 인한 슬관절의 심한 불안정성

다. 관절연골손상이 동반된 고도의 슬관절 강직

라. 다발성 관절염(류마토이드 관절염 포함) 으로 관절기능이 현저하게 저하된 환자

마. 연골하 함몰이 동반된 골괴사증으로 통증이 심한 경우

바. 위 가.~마. 이외에도 진료상 인공관절치환술이 필요한 경우에는 환자의 상태에 따라 인정함

2. 금기증

· 활동성 감염증이 있는 경우

· 성장기 아동

· 수술 후 보행이나 재활이 불가능할 것으로 예상되는 경우

 십자인대 급성기 손상은 질환별 급여대상에 해당되어 진단시 1회는 급여로 인정되나 ,수술 후 또는 경과관찰을 위해 추가 실시한 MRI촬영은

 비급여 대상입니다.

  □ 관련근거

    ◯ 자기공명영상진단(MRI)의 급여기준(고시 제2016-118호, 2016.7.1. 시행)

        1. 일반원칙

           자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함. (비급여)

        2. 질환별 급여대상

           -----(중간생략)

           바. 관절질환

            (1) 외상으로 인한 급성 혈관절증

            (2) 골수염

            (3) 화농성 관절염

            (4) 무릎관절 및 인대의 손상 (반달연골의 열상 등)

          -----(중간생략)

       3. 산정횟수

         가. 진단시 1회 인정하되, 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함.

      (이하생략)

    ◯ 수술후 또는 경과 관찰을 위해 추가 촬영시 건강보험 적용 여부(행정해석, 보험급여과-2067호, 2010.10.1. 시행)

      -MRI 급여대상 중 척추 및 관절의 경우 진단시 1회 인정하며, 수술 후 또는 경과 관찰을 위해 추가 촬영시 비급여 대상임.

    ◯ 무릎관절 및 인대의 손상의 범주 (행정해석, 보험급여과-2067호, 2010.10.1. 시행)

      -무릎의 반달연골의 이상, 무릎안의 유리체, 무릎의 탈구, 반달연골의 손상, 무릎 인대의 손상 및 파괴 등을 의미함.

         ※ 퇴행성 및 만성 손상은 해당되지 않음.

발목인대손상에 시행한 MRI는 보건복지부 고시 및 행정해석에 따라 요양급여대상에 해당되지 않아 비급여 대상입니다.

□ 관련근거

  ◯ 자기공명영상진단(MRI)의 급여기준(고시 제2016-118호, 2016.7.1. 시행)

   1. 일반원칙

     자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함. (비급여)

   2. 질환별 급여대상

       ------(중간생략)

      바. 관절질환

       (1) 외상으로 인한 급성 혈관절증

       (2) 골수염

       (3) 화농성 관절염

       (4) 무릎관절 및 인대의 손상 (반달연골의 열상 등)

      ------(이하생략)

  ◯ 무릎외의 타 부위 인대 손상의 건강보험 적용 여부(행정해석, 보험급여과-2067호, 2010.10.1. 시행)

    -무릎외의 타부위 인대손상은 보험 적용 대상에 해당되지 않음.

1. 불임 관련 진료의 요양급여대상은 아래와 같습니다.

                     - 아    래 -

  ◯ 불임 관련 진료의 요양급여여부 (고시 제2004-36호, 2004.7.1. 시행)

    일정기간 임신이 되지 않아 불임이 의심되는 경우에 그 원인을 알기위한 검사 또는   임신촉진 목적의 배란촉진제 사용 등 치료의

    인정기준을 다음과 같이 함.

                                                                             - 다    음 -

     가. 요양급여대상

       - 피임없이 정상적인 부부생활을 하면서 1년내에 임신이 되지 않은 경우(일차성 불임)

       - 유산, 자궁외임신 및 분만 후 1년이내에 임신이 되지 않은 경우(이차성 불임).

     나. 위 '가'에 해당되지 않으나, 환자가 원하여 실시한 불임 관련 진료는 비급여대상임.

2. 다만, 보조생식술(체내 ‧ 체외 인공수정 포함)의 경우는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2]」에 비급여대상으로

   규정되어 있어 소요된 비용(시술시 소요된 검사, 투약, 처시 소요된 비용, 진찰료 포함)은 비급여대상임을 알려드립니다.

1. 「건강보험요양급여비용 제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수, 제9장 제1절 처치 및 수술료[산정지침]11항」에 의하면 처치·

    수술 시에 사용된 약제 및 치료재료는 별도 산정할 수 있도록 규정하고 있는 항목 외에는 소정점수에 포함되므로 별도 산정할 수 없습니다.

2. 그러나 , 1회 용품인 생리애 또는 팬티라이너는 공산품(개인위생용품)으로 판매되는 제품으로 의학적 전문성이 요구되지 않는 점과

    누구에게나  제공되어야 하는 식사 등 일반적인 서비스가 아니라는 점을 감안할 때, 요양급여대상으로 간주하기 어려우며 요양기관과

    환자와 합의해 의해 동 비용을 정산함이 바람직할 것입니다.

1. 동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준(고시 제2013-127호, 2013.9.1. 시행)에 의거, 중복처방(6개월 동안 동일성분 의약품

    투약일수가 214일을 초과하여 처방하는 경우)에 해당되나, 장기 출장, 여행 등 관련사유로 인한 처방의 경우는 예외로 하고 있습니다.

2. 아울러, 고혈압 약 최대 처방 일수는 환자의 전반적인 상태 및 투여약제 특성 등을 고려하여 적정투여가 이루어 질 수 있도록 진료담당의사가

    의학적으로 판단하여 결정하되, 만성 질환자의 상태가 안정된 경우의 장기처방은 최장 3개월 정도 인정함을 원칙으로 하고 있으며, 장기외유,

    선원 등 특수한 사정이 있을 경우는 예외로 하고 있습니다. 

□ 관련근거

 [일반원칙] 동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준(고시 제2013-127호, 2013.9.1. 시행)

  동일 요양기관에서 같은 환자에게 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일을 초과하여 처방하는 경우 요양급여를 인정하지 아니하나,  

  아래에 해당하는 경우에는 예외로 인정함.                                                                

                                                                - 아     래 - 

  가. 환자가 장기출장이나 여행으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우 

  나. 의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이

       불가피하거나, 파우더 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여  별도 처방할 수 없는 경우 

  다. 항암제 투여 중인 환자이거나, 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등  환자의 귀책사유 없이 약제가

      소실ㆍ변질된 경우    

   ※ “동일성분 의약품”이라 함은 국민건강보험법 시행령 제24조제3항 및 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 제8조제2항 에 의한

       ‘약제급여목록 및 급여 상한금액표’상의 주성분코드를 기준으로, 1~4째 자리(주성분 일련번호)와 7째자리(투여경로) 가 동일한 의약품을

        말함. (예) 123101ATB, 123102ATB, 123102ATR, 123104ATR은 모두 동일 성분 의약품에 해당됨.

1. 우리원 홈페이지를 이용해주셔서 감사합니다.

2. 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)의 인정기준 (고시 제 2015-139호, 시행 2015.8.1.) 에서 규정하고 있는 골대체제간의 병용사용에

    대하여는 의학적 및 유효성에 대한 근거가 확인되지 않아, 급여와 비급여 치료재료를 모두 포함하여 병용사용은 인정하지 않고

    있습니다.

3. 따라서, 골대체제간의 병용사용은 전액본인부담대상이 아님을 알려드립니다.

1.  건강보험심사평가원 홈페이지를 이용하여 주셔서 감사합니다.

2.  질의하신 내용은 보건복지부 행정해석(보험급여과-5011호, 2014.12.23.)에 따라 제3자(간호조무사)의 대리 진료(처방)은 인정되지 않음을

    알려드립니다. 

    ○ (관련근거): 보건복지부 행적해석(보험급여과-5011호, 2014.12.23.)

        - 제3자(간병인 등) 대리 진료(처방) 인정 불가(보험급여과-1003(2010.06.17.)호)

        - 현재「의료법」규정에 따라 대면진료가 원칙이나, 건강보험 관련 규정에서 예외적으로 가족에 대하여 ①동일상병, ②장기간 동일 처방,

           ③환자 거동 불능, ④주치의가 안정성 인정하는 경우에만 처방전 대리수령과 방문당 수가 산정을 인정

        - 그러나, 상기 환자일지라도 가족이 아닌 제3자(간병인 등)가 요청하는 경우 또는 다른 질환 증상이 있는 경우에는 대리 진료(처방) 인정

           불가

        - 가족의 범위

          · 「민법」상 가족의 범위를 고려하여 ‘배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매’를

             가족으로 인정. 끝.