고시 제2015-206호(행위)  의사 또는 약사의 차등수가 적용기준에 의거하여

1. 차등수가 관련 적용대상 의사 또는 약사의 수는 국민건강보험법 시행규칙 제 12조 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 요양기관현황(변경)신고서로 신고된 상근자를 원칙으로 하되, 다음 기준에 해당되는 경우에도 인정함.
                                                         - 다   음 -
  가. 계약직근무자는 근무시간 등 근무조건이 정규직근무자와 동일하면서 3월이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함.
  나. 시간제, 격일제 근무자는 주3일 이상 이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정함.

2. 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 1부 급여 일반원칙 Ⅲ 차등수가 적용 제외 대상 중 평일 18시~익일 09시의 진찰료 및 조제료에 대해서는 1일 8시간(식사시간 포함)을 초과하여 발생한 경우에 한함

(2015.12.1. 시행)

☞ 개정사유
 - (의과의원) 진찰료 차등수가제 폐지
 - (치과의원, 한의원, 보건의료원, 약국 및 한국희귀의약품센터) 차등수가 적용제외 확대

    (평일 18~익일 9시, 토요일, 공휴일 제외)

------------------------------------------------------------------------------------

* 차등수가 개편에 따른 수가 적용 관련 Q&A (보험급여과-6669호, 행정해석)

1.'15.12.1. 차등수가 개편에 따른 주요 변경 내용
   - (차등수가 폐지) 의과의원
   - (차등수가 유지) 치과의원, 한의원, 보건의료원, 약국 및 한국희귀의약품센터
   - (차등수가 적용 제외 확대) 평일 18시(토요일은 13시)~익일 09시 ☞ 평일 18시~익일 09시, 토요일 및 공휴일은 전일 제외

2. 문구 삭제에 따라 의료급여환자는 차등수가 적용대상이 되는 건가요?
 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」제3조제1항※에 따라 기존과 동일하게 의료급여 환자는 차등수가 적용 받지 않음
   ☞「건강보험 행위 급여？비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에서 문구만 변경된 것임
   ※ 제3조(진찰료 등) ① 진찰료(약국의 경우에는 조제료, 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료를 말한다)의 경우에는
상대가치점수 제1부 일반원칙 “Ⅲ. 차등수가”는 적용하지 아니한다.

3. 차등수가 적용대상 제외시 수가산정 방법은 ?
   개정된 가-1-가 초진진찰료 ‘주 6’항 및 가-1-나 재진진찰료 ‘주 9’항 에 따라서 평일 야간만 적용제외 코드(산정코드 세 번 째 자리에 1로 기재)사용하며, 토요일 및 공휴일은 적용제외 코드 사용하지 않음

   적용제외 대상  적용제외 산정코드
     평일 야간          사용
     토요일※        사용 안함
     공휴일          사용 안함

    ※ 토요일 적용제외 산정방법
     - 개정전(∼‘15.11.30.) : 적용제외 산정코드 사용(토요일 13시∼익일 09시)
     - 개정후(‘15.12.1.∼) : 적용제외 산정코드 미사용

4. 진료(조제)일수 기재 시 토요일과 공휴일도 포함되는지 ?
   차등수가 적용제외 대상에 해당하는 토요일 및 공휴일의 진료(조제)일수는 포함되지 않음

5. 주 3일 이상이면서 주20시간 이상 근무하는 격일제, 시간제 근무자의 진료(조제)일수 산정하는 방법은? 
   격일제, 시간제 근무자는 차등수가 적용제외 대상에 해당하는 토요일 및 공휴일을 제외한 재직일수의 1/2로 산정(소수점 이하 4사5입)함

6. 차등수가 폐지되는 의과의원에서 청구 시 진료일수 기재해야 하는지 ?
   의과의원은 차등수가가 폐지되어 진료일수, 명일련 단위 특정내역 MT008(의사별 진료일수)을 기재하지 않아도 됨

7. 평일 18시~익일 09시에 차등수가 적용 대상에서 제외되는 진찰료(조제료 등)는?
   1일 8시간 이상(식사시간 포함) 진료하는 요양기관에서 8시간을 초과하여 이루어지는 야간 진찰료(조제료 등)가 해당됨.
   * 야간 가산 시간 : 평일18시∼익일 09시

8. 1일 진료시간이 8시간 미만인 경우 진찰료(조제료 등) 야간 가산 적용은 가능한지?
   진찰료(조제료 등) 차등수가 적용대상 제외에 대한 것으로, 평일18시 ~익일 09시에 진찰(조제)이 이루어진 경우 야간 가산은 가능함

9. 24시간 진료 시 차등수가제 야간진료 제외 기준은?
   평일 1일 8시간 이상(식사시간 포함) 진료한 경우로, 8시간 초과 진료분 중 18시~익일 09시에 발생한 진찰료(조제료 등)는  차등수가 적용에서 제외함

10. 차등수가 적용 제외 대상 예시

    근무시간                    차등수가 제외대상
    평일 09시∼19시(10시간)     18시∼19시
    평일 11시∼19시(8시간)      -
    평일 07시∼16시(9시간)      07시∼08시
    평일 08시∼14시(6시간)      -
    평일 08시∼19시(11시간)     08시∼09시, 18시∼19시
    평일 13∼22시(9시간)        21시∼22시

1. 요양급여비용 청구는 내원일이 속한 날의 다음 달 초일부터 월별로 청구할 수 있으므로

   7월분 명세서는 7월에 청구하실 수 없습니다.

2. 다만, 명세서를 방문일자별(약국의 경우 처방전별)로  작성하는 기관의 외래요양급여비용

   및 약국약제비는 방문일이 속한 다음주 월요일부터 주단위로 구분하여 청구하실 수 있으며,

   월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 요양급여비용을 청구하는 경우에는 이를 월별로

   구분하여 청구하여야 합니다.

3. 당월분을 당월에 청구하여 반송되는 경우가 종종 있사오니 휴가 가기 전에 주단위로

   구분하여 청구하시거나, 다음달 월별로 청구하셔서 반송되지 않도록 유의해주시기 바랍니다.

1. 연 1회 치석제거에 대하여 공단 홈페이지에 등록합니다.

  => 날짜가 지난 경우 홈페이지에서 바로 등록이 안되므로 공단에 문의하여 실제 치석제거를 시행한

      날짜로 등록합니다.

2. 재심사조정청구나 이의신청을 합니다.

 => 공단에 치석제거 시행 내역 등록이 완료되면 심사결과 통보서를 받은 날로 부터 90일이내에

      관련자료를 첨부하여 재심사조정청구 또는 이의신청을 할수 있습니다.

     관련자료는 진료기록부 사본, 방사선 촬영을 시행한 경우 방사선 필름 등 입니다.

3. 재심사조정청구 또는 이의신청 결과 확인

 => 재심사조정청구, 이의신청은 진료기록부 및 관련 자료를 확인하여 심사하므로 관련자료를 충분히

     제출하시면 좀더 정확한 결과를 받으실수 있습니다.

     또한, 재심사조정청구 또는 이의신청이 접수되면 재심사조정청구는 30일이내, 이의신청은 60일 이내에

     처리됩니다.

1. 폐업기관 청구서 접수 방법 안내입니다.

2. ‘폐업일’은 ‘마지막 진료일’ 다음날로 보건소 및 심사평가원에 신고합니다. ‘마지막 진료일’을 폐업일로 신고하는 경우 해당 일에 대한 요양급여비용청구가 불가능합니다.

<<관련근거 >>

의료법령, 약사법령에 의하여 의료기관 및 약국이 폐업을 신고한 경우 폐업일 0시부터 폐업의 효력이 발생되므로 국민건강보험법 제 42조의 요양기관으로 불 수 없다. 따라서 요양기관에서는 최종 요양급여 가능한 날짜의 다음 폐업일로 신고하여야 하며, 폐업일로 신고한 당일의 요양급여 청구는 인정할 수 없다.

3. 따라서 2015.2.28 마지막 진료를 하고 2015.2.28일 폐업신고를 한 경우 2월 28에  발생한 요양급여는 청구 불가하므로, 해당일 진료내역, 처방전 첨부하여 심평원에 폐업일(마지막 진료일 다음날 (2015.3.1)로)을 정정신고를 해야합니다.

○ 의료급여 정신질환자가 입원 중 정신과 의료진으로 진료가 곤란한 다른 진료과목에 해당하는 질환이 발생하였으나 해당 의료기관 인력ㆍ시설 ㆍ장비로는 치료가 곤란하여 다른 의료급여기관으로 외래진료를 의뢰한 경우 청구방법 및 본인부담금 등에 대하여 아래와 같이 적용토록 함을 알려드립니다.

- 아 래 -

- 청구기관 : 외래진료 의뢰받은 기관
- 청구명세서 : 외래명세서(상해외인란에 "E"표기, 명세서여백에 다른 의료급여기관 정신질환자 진료의뢰건임을 명기)
- 수가 : 외래수가
- 의료급여기관 종별 가산율 : 외래진료 의뢰받은 기관
- 본인일부부담금 : 입원본인부담률

당일 백내장 수술의 경우 퇴원 처리 하지 않고 수술한 병원에서 질병군으로 청구가능합니다.

< 관련근거 : 질병군 급여 일반원칙 >

   12. 입원 중인 환자를  제2부 각 장에 분류된 질병군 중 수정체수술의 진료를 위해 다른 요양기관으로 의뢰하여

        질병군 진료를 실시한 경우 해당 요양급여비용은 의뢰받은 요양기관에서 질병군으로 적용한다.

의료법시행규칙 제28조의4에 의거 요양병원의 입원대상은 노인성질환자․만성질환자 및 외과적수술 후 또는 상해후의 회복기간에 있는 자로서 주로 요양을 필요로 하는 자로 규정되어 있습니다

따라서, 요양병원에 입원중인 장기환자에게 외과적 수술이 필요한 질환이 발생하여 수술을 실시한 경우는 제3편 제1부 일반원칙 3.에 의거 외과적 수술 및 동 수술에 따른 치료기간은 제3부에 의한 행위별 청구로 비용을 산정할 수 있습니다.

그러나, 요양병원에서 장기환자가 아닌 급성기질환자에게 외과적 수술을 시행하고 입원치료를 하는 것은 의료법시행규칙에서 정한 요양병원 입원대상에 부합된다고 할 수 없으므로 응급수술을 제외한 여타의 수술을 목적으로 한 입원은 인정하지 아니함을 알려드립니다.

요양병원에 이원중인 환자가 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 담당의사의 지시에 따라 한방 진료를 받기 위해 한방 요양기관의 외래를 방문한 경우에는 진찰료가 아닌 "협의진찰료"로 산정하여야 합니다.

이 경우 요양급여비용은 실제 협의진찰을 실시한 요양기관에서 외래요양급여비용명세서에 작성하여 청구하되, 협의진찰료를 포함한 요양급여비용총액에 대한 외래본인부담액산정방법에 의해 청구하여야 합니다.

감사합니다.

치과 임플란트는 진료단계(3단계)로 구분되어 있으며 각 단계별 시술이 순차적으로 이루어지는 것을 원칙으로 하고 있습니다.

각 단계가 반드시 1일에 완료되는 시술을 의미하는 것이 아니라 내원일이 여러 날인 진료를 묶음으로 단계를 표시한 것입니다.

따라서, 1단계 진단 및 치료계획은 치료계획을 설정하고 수술용 implant stent을 제작하는 날,

           2단계 고정체 식립술은 고정체 식립 수술 후에 발사(stitch out)를 실시한 날,

           3단계는 최종 보철물을 장착하고 환자에게 교육을 실시한 날에 청구 가능합니다.

아울러, 2단계 고정체 식립술은 식립후 소독 및 발사 행위를 모두 포함하므로 별도 산정 할 수 없음을 알려 드립니다.