1. 우리원 홈페이지를 이용해 주셔서 감사합니다.

 

2. 약제급여목록 개정으로 기존에 최소 단위로 등재되어 있던 약제가 실제 유통되는 생산규격단위 등재(일부예외)로 변경됨에 따라 규격단위별로 새로운 코드가 부여 되었습니다. 그러나 공급업체에서는 보험코드가 아닌 표준코드(의약품을 식별하기 위하여 최소 포장단위별로 부여된 13자리 숫자)로 의약품 공급내역을 의약품관리종합정보센터에 신고하고 있어 동일 품목에 규격이나 포장용기 등이 다를 경우 기존에 보험코드는 동일하더라도 생산규격단위별로 표준코드는 다르기 때문에 이를 구분하여 신고해 왔습니다.

이번 코드 정비된 약제들은 표준코드는 변경없이 보험코드만 해당 규격단위별로 부여되어 공급신고내역에는 변경이 없으므로 구코드의 구입내역이지만 약제의 규격, 단위, 포장용기가 동일한 경우 별도의 신코드 구입이 없더라도 해당규격에 부여된 코드(신코드)로 변경하여 청구하시면 됩니다.

그러므로 신코드로 구입을 하더라도 이미 구입을 해오던 약제라면 최초구입이 아니며 신코드로 청구시 해당 규격별 적용구입분기의 구입내역만 가지고 분기 가중평균가를 산정하시면 됩니다.

 

3. 또한, 기존 사용하던 약제와 약제의 규격, 단위, 포장용기가 다르면 요양기관에서 최초구입 약제로 산정하여 해당 진료월에 적용하면 됩니다.

 

 

예) 푸로스판시럽 7.5mL/포 구코드(641805270)로 구입한 약제가 남아있을 경우

품명(규격/단위)	신코드
푸로스판시럽 (100(1)mL/병)	641805271
푸로스판시럽 (500(1)mL/병)	641805272
푸로스판시럽 (5mL/포)	641805273
푸로스판시럽 (7.5mL/포)	641805275

 

→ 재고 푸로스판시럽 7.5mL/포 투약 후 신코드(641805275)로 청구하면 됩니다.

1. 우리원에서는 약국의 조제내역과 처방기관의 처방내역을 사후 점검하여 상이하게 청구된 건이

   있을 경우 약국에 처방전을 요청하여 점검하고 있습니다.

 

2. 예를 들어 처방기관은 총투약일수를 ‘3’일로 처방한 것으로 청구하였으나 약국에서는 ‘30’으로

  청구되었을 경우, 약국으로 처방전을 요청하여 처방전 발행기관의 착오인지, 약국의 청구 착오인지

  처방전을 점검한 후, 약국의 착오 청구일 경우 그 차액을 정산(환수)하고 있습니다.

 

3. 심평원의 정산(환수) 후 이의가 있을 경우에는 정산심사내역서 받은 날로부터 90일 이내에

  재심사조정청구서 또는 이의신청서를 작성하시어 처방전 첨부 후 이의제기를 하실 수 있습니다.

 

 

※ 관련근거

□ 국민건강보험법 41조(요양급여) 제2항 및 제3항

□ 국민건강보험법 시행규칙 제 20조(요양급여비용의 심사ㆍ지급) 제4항

□ 요양급여비용 심사ㆍ지급업무처리기준 제4조(요양급여비용의심사) 제3항

□ 심사 사후관리 업무 처리규정(2014.09.15) 제5조

 

우리원 업무에 관심을 가져 주셔서 감사합니다.

 

환산규격이 다를 경우 공급내역의 공급수량과 금액을 ‘0’으로 입력하시고 요양기관 처리결과에 공급신고 착오로 입력합니다. 그 다음 행 추가 하여 요양기관에서 구입한 환산규격으로 공급신고 내역을 입력하시고, 요양기관 처리결과를 공급신고 착오로 선택 처리하시면 됩니다.

 

문의사항이 있으시면 약제관리실 약제기획부로 연락주시기 바랍니다.

 

※ 위치: 요양기관업무포털 / 신청 및 자료제출 / 구입약가 확인

 

우리원 업무에 관심을 가져 주셔서 감사합니다.

 

기존 재고량이 없이 약제를 종전과 다른 가격으로 새로 구입한 경우에만 변경된 약가로 즉시 적용 가능합니다. 기존 재고량이 있는 상태에서 재 구매 하신 경우, 약가 산정은 분기 가중평균가로 산정되어야 합니다.

1분기 가중평균가가 100원이므로 적용 약가는 100원이며 5월 1일부터 7월 31일까지 적용됩니다.

 

문의사항이 있으시면 약제관리실 약제기획부로 연락주시기 바랍니다.

 

<가중평균가격 산정 구입분기 및 적용기간>

구 입 분 기	적 용 기 간
1/4분기(1 ~ 3월)	5월 1일 ~ 7월 31일
2/4분기(4 ~ 6월)	8월 1일 ~ 10월 31일
3/4분기(7 ~ 9월)	11월 1일 ~ 다음해 1월 31일
4/4분기(10 ~12월)	다음해 2월 1일 ~ 4월 30일

 

우리원 업무에 관심을 가져 주셔서 감사합니다.

 

분기별 구입내역이 없을 경우, 약제구입이 발생한 마지막 분기의 가중평균가로 청구하여야 합니다. 또한 구입약가 확인은 요양기관 업무포털에서 제공되는 이전 분기 공급내역에 대해 확인해 주시면 됩니다.

문의사항이 있으시면 약제관리실 약제기획부로 연락주시기 바랍니다.

 

※ 위치: 요양기관업무포털 / 신청 및 자료제출 / 구입약가 확인

환수 처리가 완료 되었는지 여부는 요양기관 업무포털 서비스를 통해 확인 가능합니다.

 

요양기관 업무포털 서비스 인증서 로그인 후

[ 진료비청구 - 진행과정 - 이의신청(재심사/환수/정산)등 정산 결과(전산통보기관용) ]

클릭하신 후

 

왼쪽 상단 [작업구분]을 [정산심사내역서] 선택 - [정산년월]  입력 - [정산차수] 91 - 94로 입력 [조회] 하시면

처리가 완료되었을 경우 하단의 [정산심사목록]에 자료가 조회가 됩니다.

아직 미처리일 경우에는 [정산심사목록]에 자료가 조회되지 않습니다.

처리 완료가 되었을 경우 다시 청구하셔야 할 요양급여비용일 경우 원청구 해주시면 됩니다.

 

 

요양기관 업무포털 서비스에서 "진료비청구>>재심/이의신청>>보완자료제출" 클릭 후 -진료월or접수월로 조회-이의신청한 접수번호를 선택 후 더블클릭 -해당 명일련 및 수진자가 화면에 보이면 선택-오른쪽 첨부메뉴 아래의 Y or N를 클릭하여 자료을 찾아서 업로드 가능합니다. * Y: 이의신청 접수시 자료 첨부한 건(기존 첨부자료가 있어도 추가 제출 가능함) N: 이의신청 접수시 자료 미첨부건

치료재료 구입목록표(별지 제8호 서식)에 기재하여 요양급여비용 청구 7일전에 제출하여야 하며, 기 신고한 품목을 반복 구입시에도 그 때마다 신고하는 것이 원칙입니다. (제출된 자료는 2년 동안 유효함) 다만 2년을 경과하여 계속 사용하는 경우에는 해당 치료재료의 구입 일자, 수량, 단가 등을 동일하게 기재하여 ‘2년경과 계속사용’란에 체크 하여 추가 제출하여야 2년을 연장하여 계속 사용하는 것으로 연장 인정 됩니다.

의약품은 그 특성상 보관 및 관리가 엄격하여야 하며, 여타의 오염에 의하여 심각한 부작용을 야기할 수 있으므로 일단 조제 · 투약된 의약품을 반납 받아 다른 환자에게 재사용하는 것은 사실상 불가능합니다. 또한 의약품의 경우 정상적인 처방 및 조제 · 투약이라 하더라도 필연적으로 부작용이 발현될 수 있으므로 부작용이 발현되었다하여 잔여 의약품을 반납 처리하는 것은 정상적인 진료 및 투약 등을 저해하게 됩니다. 따라서 요양기관에서는 여타의 이유로 환자가 복용중인 의약품을 반납 받아 다른 환자에게 재사용하거나, 이를 보험으로 정산처리가 불가함을 알려드립니다. 관련근거: 고시 제2000-73호(행위)

요양급여비용의 처분에 이의가 있는 기관은 국민건보험법 제87조제3항, 의료급여법 제30조제3항, 및 국가보훈처 고시 제2005-50호 제 6조제3항에 의하여 처분이 있은 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 합니다. 여기서, 처분이 있은 날이란 요양급여비용심사결과통보서가 요양기관에 도달된 날을 기준으로 그 익일부터 기간을 산정하되, 기간만료일(우리원 도착일 기준)이 공휴일인 경우 그 익일이 기간만료일이 됩니다.