제왕절개분만 적정화를 위한 공청회 자료

1. 우리나라 제왕절개분만 현황

정정지 건강보험심사평가원 평가실장

2. 한국임신부에서 제왕절개술이 높은 요인 및 개선방안

서 경 대한산부인과학회 기획위원

3. 제왕절개분만 적정화를 위한 정부의 대안

권준욱 보건복지부보건의료정책과장

4. 여성의 입장에서 본 제왕절개분만 감소화 방안

김상희 한국여성민우회 상임대표

5. 정상분만을 유도하기 위해 노력하는 부분과 제언사항

허   정 광주에덴병원장

우리나라 제왕절개분만 현황

정정지*

* 건강보험심사평가원 평가실장. www227@hira.or.kr

		목 차
Ⅰ. 분만관련 일반현황 1. 출생아수 추이 2. 요양기관 및 관련인력 3. 분만급여 제도의 변화 4. 분만급여비용 Ⅱ. 제왕절개분만 평가·조사 1. 평가개요 2. 조사결과 □ 연도별 제왕절개분만율 추이 □ 구간별 요양기관 분포현황 □ 요양기관종별 제왕절개분만율 □ 지역별 제왕절개분만율 □ 연령별 제왕절개분만율 □ 제왕절개분만 실시사유 □ 제왕절개분만 사전계획 여부 □ 제왕절개분만 진료기록 행태 □ 제왕절개술 후 합병증 □ 분만에 관한 요양급여비용 비교 3. 시사점 4. 평가결과 관리 Ⅲ. 제왕절개분만 증가요인 및 감소방안 소개 Ⅳ. 외국의 감소방안 사례

Ⅰ. 분만관련 일반현황

1. 출생아수 추이

통계청 연령별 추계인구에 의하면 우리나라 연간 출생아수는 1990년 65만6천명에서 연평균 3.4%씩 증가하여 1993년 72만4천여명으로 가장 많은 수치를 보였다. 1994년부터 연평균 2.1%씩 감소하여 2001년도에는 60만2천명에 이르고 있다.

) 통계청, 연령별(전국) 추계인구 http//www.nso.go.kr/cgi-bin/sws999

<표1> 연도별 출생아수
(단위: 명)
구 분	1990	1994	1998	2000	2001
출생아수	656,359	723,148	650,449	622,098	602,111
증 가 율 (전년대비)	0.0	10.2	△10.1	△4.4	△3.2

주) △ : 감소

요양기관규모별 분만건수는 2001년 기준으로 전체 분만건의 절반인 50.3%가 의원, 병원급이 21.9%, 종합병원이 19.1%, 종합전문병원이 8.0%의 순이었다.

<표2> 요양기관규모별 분만점유율
(단위: 명, %)
계	종합전문병원	종합병원	병원	의원	기타
100.0	8.0	19.1	21.9	50.3	0.7
(602,111)	(48,169)	(115,003)	(131,862)	(302,862)	(4,215)

주) 1. 기타 : 조산원 및 보건기관

2. 점유율은 2001년 건강보험심사평가원의 요양급여비용 청구자료 중 분만진료비 청구건 전체(지역, 직장, 공무원·교직원, 의료급여)를 대상으로 추출

3. ( )은 요양기관규모별 분만건수 점유율에 2001년 출생아수를 대입한 수치임

2. 요양기관 및 관련인력

우리나라 산부인과 개설 요양기관수는 2001년 12월 현재 2,311개소이다. 이중 분만을 실시하고 있는 기관은 1,570개소로 산부인과 전체기관의 67.9%이다.

<표3> 기관현황
(단위: 개소, %)
구 분	계	종합전문	종합병원	병 원	의 원
산 부 인 과 요양기관수	2,311	43	248	230	1,790
분 만 요양기관수	1,570	43	213	153	1,161
	(67.9)	(100.0)	(85.9)	(66.5)	(64.9)
주) 2001년 12월 31일 현재 심사평가원 신고기관 기준

연도별로 산부인과 개설기관수와 분만기관수는 줄어드는 것으로 나타났다. 1999년 산부인과 기관수는 3,003개소에서 연평균 11.5%씩 줄어 2001년에는 2,311개소이었으며 분만기관수는 1999년 1,865개소에서 연평균 7.9%씩 줄어 2001년에는 1,570개소이었다. 그러나 산부인과 기관으로 분만을 실시하는 기관 점유율은 1999년 62.1%이었으나 2001년에는 67.9%로 점차 늘고 있는 것으로 나타났다.

분만을 담당하는 기관중 병의원 및 종합병원 등 의료기관 수는  2001년 현재 22,296개소로 1990년 12,089개소 대비 184%수준으로 급격히 증가하였다. 반면 조산소는 그 수가 급격히 감소하여 2001년에는 1990년의 444개소의 19%수준인 86개소만 남았다. 이는 분만진료가 조산소에서  마취 및 수술 진료가 가능한 요양기관으로 유입된 것으로 판단된다.

주) 1. 1989년 : 전국민 의료보험 실시

2. 1994년 : 분만급여대상 확대(피보험자의 배우자→모든 피부양자)

분만관련 전문인력인 산부인과 전문의는 2001년 현재 4,611명으로 1990년의 1,921명 대비 84%가 증가한 반면 동 기간 중에 조산사수는 21%가 줄었다.

주) 1. 산부인과 전문의수 : 「보건복지통계연보」, 보건복지부, 각년도

2. 조산사수 : (사)대한조산협회 등록 회원수

3. 분만급여 제도의 변천과정

분만급여는 의료보험 초기에는 정부의 가족계획사업과 관련하여 2자녀에 한하여 분만급여를 인정하다가 이후 정책변화에 따라 1997.9.1.부터는 자녀수 제한없이 분만급여를 실시하고 있다.

분만에 대한 지불제도는 초기에는 각 진료행위 및 재료별 단가의 총합을 보상하는 행위별수가제를 적용하였으나 1997.2.1.부터는 분만종류별로 일정금액의 총액을 보상하는 포괄수가제를 병행하고 있다.

1999.11.15.부터는 정상분만 장려정책의 일환으로 정상분만시의 분만감시노력에 대한 보상인 분만감시료와 함께 제왕절개분만 후 질식분만을 시행한 경우 별도의 수가를 신설하여 보상하고 있다.

<표4> 분만급여 제도의 변천과정

<급여 자녀수>

♠ 1977.7.1.∼1997.8.31. : 2자녀

♠ 1997.9.1.∼ : 자녀수 제한없음

<분만급여 지불방식>

♠ 1977.7.1.∼1997.1.31. : 행위별 수가

♠ 1997.2.1∼          : 행위별 수가 및 포괄수가

<급여항목>

♠∼1999.11.14 : 정상분만, 유도분만, 겸자·흡입분만, 제왕절개분만으로 구분 보상

♠ 1999.11.15.∼ : ·제왕절개술후 정상분만(VBAC) 수가 신설

·정상분만시 분만감시료 신설

<정상분만 수가와 제왕절개분만 수가 격차 비교>

♠ 1990년 : 정상분만수가는 제왕절개분만 수가의 18% 수준

♠ 1995년 : 정상분만수가는 제왕절개분만 수가의 22% 수준

♠ 2002년 4월 현재 : 정상분만수가는 제왕절개분만 수가의 62% 수준

4. 분만급여 비용

년간 분만으로 지출되는 총진료비는 1990년 1,186억원에서 연평균 11.3%씩 꾸준히 증가하여 2001년에는 3,401억원이었으며 이중 산모가 부담한 금액은 보험적용 본인부담기준으로 660억원이었다.

) 1. 통계청 년간 출생아수에 연도별 분만건당 평균진료비를 적용하여 산출. 단, 건강보험 분만총진료비는 년간 출생아수에 2001년 분만상병 건 중 의료급여의 건 점유율을 제외한 건수를 적용

* 년간 다태아 출산율이 약 0.9%(건강보험공단, 2000년 제왕절개분만 실태, 2000)이나 다태아의 경우 두 번째 태아부터는 분만비용의 50%를 지급하므로 년간 출생아수를 분만건수로 간주하여 추정

2. 분만건당 평균진료비 : 「건강보험 통계연보」,심사평가원, 각년도 기준 산출.

요양급여비용 청구명세서중 O33 알려진 또는 의심되는 불균형의 산모관리, O34 골반기관의 알려진 또는 의심되는 이상의 산모관리, O42양막의 조기파열, O60조기분만, O61 유도분만의 실패, O63 지연분만, O80 단일자연분만, O81 겸자 및 진공흡착에 의한 단일분만, O82 제왕절개에 의한 단일분만, O83 기타 보조단일분만 상병 대상 건당 평균진료비

3. 자가분만비용, 산전□산후 외래진료 및 그 외 분만 입원진료 중 건강보험 및 의료급여 적용에서 제외하여 산모 개인이 부담한 비급여 부분 등은 제외되었음

또한 의료급여부분을 제외한 건강보험 분만급여 총진료비는 2001년 기준 3,197억원으로 같은 해 건강보험 입원 전체 요양급여비용 4조4천59억원의 7.3%를 차지하고 있으며 건강보험 입원 총진료비용이 수진자 및 진료수가의 증가와 더불어 90년 대비 4.3배 증가(건강보험 전체진료비는 6.1배 증가)한 것에 비하면 분만전체 및 제왕절개분만 급여비용은 90년 대비 2.9배 증가하였다.

<표5> 연도별 분만급여비용
(단위: 억원, %)
구 분	1990	1994	1998	2000	2001
분만총진료비	1,186	2,095	3,246	3,393	3,401
본인부담금	235	419	643	660	660
<건강보험>
분만총진료비	1,115	1,969	3,051	3,190	3,197
(전년대비 증가율)		(76.6)	(55.0)	(4.6)	(0.2)
제왕절개분만* 총 진 료 비	349	758	2,142	2,116	2,161
(전년대비 증가율)		(117.2)	(182.6)	(△1.2)	(2.1)
입원총진료비	10,347	17,769	34,195	39,700	44,059
(전년대비 증가율)		(71.7)	(92.4)	(16.1)	(11.0)

* △는 감소, 90년-94년은 겸자 및 흡입분만, 기타보조 단일분만 건이 포함된 금액임

Ⅱ. 제왕절개분만 평가·조사

1. 평가개요

조사기간은 2000년 12월에서부터 2002년 7월까지이었다.

조사내용은 ▲2001년 분만현황 ▲분만에 대한 요양급여비용 분석 ▲제왕절개분만 실시사유 등 이었다.

조사대상 기관 및 건수는 ▲2001년도 산부인과 입원 진료 요양기관 중 분만발생 요양기관 1,570개소, 460,347건 ▲요양급여비용 전산청구기관으로 2000년 4월∼9월 입원진료 건 중 분만수가코드가 발생한 기관 566개소, 44,499건 ▲1999년도 하반기-2000년 상반기 중 연간 분만건이 120건(월10건)이상으로 추정되는 기관 표본 91개소, 제왕절개분만 2,556건이었다.

<표6> 조사대상

(단위 : 개소, 건)
구분	2001년도 분만현황	요양급여비용 분석	진료기록부 조사
기관수	1,570	566	91
건 수	460,347건	44,499	2,556

평가지표는 ▲ 요양기관별 제왕절개분만율 및 초회 실시율(primary c/sec) ▲ 요양기관종별□지역별□연령별 제왕절개분만율 ▲ 정상분만과 제왕절개분만의 진료항목별 건당진료비 ▲ 제왕절개분만 실시사유 ▲ 제왕절개분만 사전계획 여부 ▲ 실시사유별 진단을 위한 관련검사 등이었다.

2. 평가결과

□ 연도별 제왕절개분만율 추이

우리나라 제왕절개분만율은 1990년 18.1%에서 연평균 2.0%p씩 지속적으로 증가하여 2001년에는 40.5%로 나타났다(1990년 대비 2.2배).

이중 초회 제왕절개분만율(Primary c/sec rate)이 56.1%이었다.

주) 1. 1990∼1998 : 의료보험에 적용되는 모든 대상(지역, 직장, 공무원·교직원), 의료급여제외. 완전정상분만, 불균형, 태아위치이상 상병대상 추출

2. 1999∼2001 : 우리원에 청구된 요양급여비용 명세서 전체[건강보험(지역, 직장, 공무원·교직원) 및 의료급여] 자료 중 분만상병 기준 추출

제왕절개분만 40.5%는 제외국에 비교하여 1.8배∼2.6배, WHO권고치의 2.7배∼8.2배의 수준이다.

□ 구간별 요양기관 분포현황

2001년 분만을 실시한 요양기관 1,570개소의 기관별 제왕절개분만율은 30%대∼40%대가 52.1%로 가장 많았으며 일본의 평균 제왕절개분만율 20%이상인 기관이 88.5%(1,389개소)이었으며 50%이상인 기관도 22.4%(232개소)인 것으로 나타났다.

□ 요양기관종별 제왕절개분만율

요양기관종별 제왕절개분만율은 종합전문병원 46.8%, 종합병원 43.4%, 병원 39.6%, 의원 38.9%순이었다. 제왕절개분만건 중 초회 제왕절개분만율은 평균 56.1%이었으며 의원이 58.5%로 가장 높고 종합전문병원 57.9%, 종합병원 52.5%, 병원 48.9%순이었다.

이중 요양기관별 제왕절개분만 행태를 보면 동일한 형태의 요양기관이라 할지라도 많은 편차(변동계수)를 보이고 있다. 편차가 가장 큰 요양기관은 병·의원급이다.

<표7> 요양기관별 제왕절개분만율 변동계수

구 분	종합전문병원	종합병원	병 원	의 원
변동계수	15.5	19.1	29.0	26.0
주) 연간 분만실적 100건 이상기관 대상

□ 지역별 제왕절개분만율

제왕절개분만율이 가장 높은 지역은 강원지역으로 46.4%이었고 그 다음으로 제주지역(46.3%)이었으며 가장 낮은 지역은 광주로 28.8%이었다.

이중 초회 제왕절개분만율이 가장 높은 지역은 전남지역으로 64.4%이었으며 가장 낮은 지역은 울산지역으로 48.0%이었다.

<표8> 지역별 제왕절개분만율
(단위: %)
지 역		강원	제주	인천	울산	충북	대전	경기	충남
제왕절개 분 만 율	전체	46.4	46.3	45.8	45.7	44.9	44.4	42.4	41.9
	초회	56.9	46.7	50.2	48.0	49.4	56.2	54.5	59.3
지 역		전북	서울	경남	부산	경북	대구	전남	광주
제왕절개 분 만 율	전체	41.7	41.2	39.0	38.5	36.7	36.0	32.5	28.8
	초회	58.3	58.8	58.7	55.4	51.8	56.6	64.4	55.1

□ 연령별 제왕절개분만율

분만 평균연령은 29.1세이었고 연령이 높을수록 제왕절개분만율은 높은 것으로 나타났다.

□ 제왕절개분만 실시사유

제왕절개분만을 실시한 사유는 제왕절개 기왕력 등으로 다양하다(그림10 참조).

<그림10> 제왕절개분만 실시사유

* 아두골반불균형 : 태아머리와 산모골반의 불균형

* 태아위치이상 : 태아가 거꾸로 있거나 옆으로 누운상태 등

* 태아곤란증 : 태아의 맥박이 빨라지거나 느려지는 등 태아의 상태가 정상이 아닌 경우

* 기타사유:  산모원함 또는 권유, 산모 및 태아의 이상 및 건강문제, 다태아, 고령임산부 등

이를 초산 및 경산으로 구분하면 다음 그림과 같다.

<그림11> 제왕절개분만 실시사유

산모 소재지별 실시사유를 살펴보면 이전의 제왕절개분만으로 인한 반복제왕절개분만은 대전지역 소재 산모들이 가장 높았으며(56.5%) 제주지역 소재 산모들이 가장 낮은 것(30.2%)으로 나타났다.

아두골반불균형으로 인한 제왕절개분만은 전북지역 소재 산모들 가장 높았으며(33.8%) 대전지역 소재 산모들이 가장 낮았다(10.1%).

난산(진행장애, 유도분만실패 포함)으로 인한 제왕절개분만은 충남지역 소재 산모들이 가장 높았으며(13.7%) 제주지역 소재 산모들이 가장 낮았다(2.3%).

태아위치이상은 전북지역 소재 산모들이 가장 높았으며(9.5%) 충남지역 소재 산모들이 가장 낮았고(2.6%) 제왕절개분만율이 높은 제주지역 소재 산모들은 조기양수파막, 전치태반, 산모의 이상 및 건강문제로 인한 제왕절개분만이 타지역에 비하여 가장 높았다.

□ 제왕절개분만 사전계획 여부

산전진찰 과정 중 특정사유로 인하여 제왕절개분만을 미리 계획하여 시행한 경우가 평균 76.2%이었으며 초산의 경우에도 53.8%가 제왕절개분만을 사전에 계획하였고 경산의 경우는 92.5%가 제왕절개분만을 사전계획한 것으로 나타났다. 이전에 제왕절개분만을 한 기왕력이 있는 경산부의 97.1%가 당연 반복제왕절개분만을 실시하였다.

<그림12> 제왕절개분만 사전계획 여부별 현황

평 균 : 사전계획 76.2%, 질식분만 시도하다 응급으로 제왕절개 23.8%

□ 제왕절개분만 진료기록 행태

제왕절개분만 실시사유가 없는 건이 1.3%이었으며 아두골반불균형을 진단하고 제왕절개분만을 실시한 건의 89.1%가 골반계측 관련 기록이 없었다.

난산, 진행장애, 유도분만 실패 등을 사유로 제왕절개분만을 실시한 건의 45.6%가 진행부전 등을 확인할 수 있는 분만진행 과정 감시기록이 없었다.

□ 제왕절개술 후 합병증

제왕절개술 후 합병증으로는 고열이 가장 많았으며 그외 출혈, 수술창 감염, 협착 및 유착, 수술창 열개, 흡인성폐렴, 장폐색 등이 조사되었다.

□ 분만에 관한 요양급여비용 비교

제왕절개분만 건당진료비는 820,428원으로 정상분만 건당진료비 331,591원의 2.5배이었으며 정상분만 건당진료비는 40만원미만이 82.1%로 대부분이며 제왕절개분만 건당진료비는 60만원-100만원미만이 84.7%로 대부분을 차지한 것으로 나타났다.

주) 분만이 이루어졌을 경우 수가산정 최소진료비용인 51,530원(정상분만 경산 제1태아 R4356가격) 미만 건 및 주진료 내역이 분만이외 타상병으로 총진료비 300만원 이상건 제외

제왕절개분만의 진료비를 4대 진료항목별로 분류하여 정상분만과 비교하여 보면

평균		기본진료료		진료행위료		약제비		재료대	이었다
2.5배로	,	2.8배	,	2.1배	,	4.0배	,	10.0배

* 기본진료료 : 진찰료, 입원료, 의약품관리료

진료행위료 : 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, 투약·처방·조제료, 주사료, 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료 등 의료인의 진료행위료

약  제  비 : 경구·외용·주사약제비

재  료  대 : 처치 및 수술, 영상진단 및 방사선치료료, 수혈 등에 사용된 약제 및 치료재료대

10대 진료항목별로는

진찰료		입원료		투약료		주사료		마취료		처치및수술료		방사선료
1.3배	,	3.0배	,	1.5배	,	5.7배	,	695배	,	1.6배	,	1.7배

．이학요법료와 정신요법료는 전체 금액에서 차지하는 비율이 낮아(각각 0.007%, 0.002%) 분석에서 제외

즉, 제왕절개분만 산모는 입원료가 정상분만의 3배이었다. 이는 입원일수의 증가와 더불어 신생아입원료 및 모유수유관리료 등이 동반상승하기 때문이었다. 수술에 따른 항생제, 포도당주사 등 수액제제, 최면·진경제 등의 투여로 주사료가 5.7배 높은 것으로 나타났다. 마취료는 수술을 위한 제왕절개분만에서만 발생되어 매우 높게 나타났고 분만술료의 차이 및 기본처치의 추가, 정상분만에 비하여 더 많은 수혈 등으로 인하여 처치및수술료가 1.6배 높은 것으로 나타났다.

) 정상분만 평균 입원일수 3일, 제왕절개분만 평균입원일수 7일, 2001, 건강보험심사평가원 통계연보

제왕절개분만의 건당 약제비는 정상분만 건당 약제비의 4.0배이었으며 경구제가 1.5배, 주사제가 6.8배 높은 것으로 나타났고 약제 효능군별로는

항생제		혈액 및 체액용약 (포도당주사,수액주사, 지혈제등)		해열진통 소 염 제		비 타 민 및 단백아미노산제		중 추 말 초 신경계용약 (마취제 최면진정제 등)		자 궁 수축제
4.6배		7.0배		2.8배		3.4배		8.2배		1.9배

높은 것으로 나타났다.

3. 시사점

우리나라 제왕절개분만율은 1990년을 기준으로 해마다 2.0%p씩 증가하여 2001년에는 40.5%로 일본의 2배, WHO 권고치의 2.7배∼8.2배 수준으로 나타난 바 합리적인 관리방안이 모색되지 않을 시에는 향후에도 계속 증가할 것으로 추정된다.

특히, 제왕절개분만 건 중 초회 제왕절개분만율이 56.1%이고 이로 인한 반복 제왕절개술을 시행하는 율이 82.7%이므로 초산에서의 제왕절개분만 감소방안 마련이 강구되어야 할 것이다.

초산의 경우 제왕절개분만을 사전계획한 경우가 54%나 되므로 초회 제왕절개분만 선택시 신중한 결정과 이의 적정여부 평가가 요구된다.

지역별로도 편차가 심한 것으로 나타난 바 낮은 지역의 요인분석 등을 통하여 타지역에 교육·홍보하는 등 벤치마킹이 필요하다고 판단된다.

요양기관별로도 제왕절개분만율 편차(변동계수)가 크게 나타나 특정 요양기관에 제왕절개분만이 편중되므로 이에 정밀한 분석과 관리가 요구된다.

산모가 요구한 제왕절개분만도 10.6%∼15.6%로 올바른 출산문화 정착을 위한 교육 및 홍보활동, 정책적 방안 마련이 요구된다.

) 분만에 대한 소비자의 의식 조사결과

·2000년 한국여성민우회의 30대 여성 318명 대상 설문조사 : 15.6%

·2001년 울산의대 예방의학교실의 20세-49세 505명 대상 설문조사 : 10.6%

또한 각종 조사에서 의료분쟁 등 방어적진료로 인한 제왕절개분만이 증가하는 것으로 나타난 바, 의료분쟁 조정기구 등 사회적 장치도 필요하다.

진료기록부 조사에 따르면 기록행태가 불충실하여 제왕절개분만의 정확한 사유 및 의학적 경과과정에 대한 객관적 판단자료가 부족한 것으로 나타난 바, 충실한 진료기록 기재를 위한 학회 및 관련단체 차원의 적극적 노력이 요구된다.

따라서 의료외적인 요인에 의하여 분만형태를 결정하는 것이 아니라 극히 의료적인 경우에만 제왕절개분만을 시행하도록 하는 제반여건, 즉 수가의 적정보상, 법적 정비, 소비자 출산문화 행태변화를 촉구할 수 있는 프로그램 개발이 필요하다.

끝으로 우리나라 제반여건을 고려한 제왕절개분만 적응증별 표준진료지침 마련과 이에 대한 의료제공자의 교육과 실천이 요구된다.

4. 심사평가원의 평가결과 관리

심사평가원은 위와 같은 평가결과를 제왕절개분만율이 평균보다 상회하는 기관 441개소에 통보함으로써 요양기관 스스로 자체 질관리 개선에 활용할 수 있도록 하는 한편, 보험자, 의료단체, 여성단체, 산부인과학회 등에도 제왕절개분만 실시사유 및 사유별 관련검사 등 진료기록 기재현황, 진료기록에 반드시 포함되어야 할 내용 등을 제시하여 소속기관의 질 개선활동을 지도·지원할 수 있도록 하였다.

또한 평가결과를 본원 홈페이지에 게재하고 언론에 공개하여 제왕절개분만율의 심각성을 알리고 의료기관 및 소비자의 각성을 촉구하였으며 산부인과학회 등 관련단체에 우리나라 제반여건을 고려한 제왕절개분만에 관한 적응증 및 적응증별 객관적 표준진료지침을 전국적 수준에서 수립하여 줄 것을 요구하였다.

끝으로 세계 최고수준인 제왕절개분만율을 효율적으로 감소시키기 위한 방안강구를 위하여 이를 보다 심도있게 검토하기 위한 제왕절개분만감소대책위원회를 구성·운영 중에 있으며 감소대책의 일환으로 본 공청회를 개최하게 되었다.

심사평가원에서는 일차적으로는 전국 평균을 상회하는 기관에 대하여 개선을 유도하였으나 점차적으로 WHO권장 수준으로 유지될 수 있도록 제왕절개 분만율이 높은 기관에 대하여는 지속적으로 모니터링 할 계획이다.

향후 제왕절개분만 적정성 평가결과와 제왕절개분만 감소대책위원회 관리방안 및 공청회 개최결과 개진된 의견을 수렴하여 현실적이고 실현 가능한 대안을 마련하여 개선을 위한 필요조치를 수행할 예정이다.

Ⅳ. 제왕절개분만 증가요인 및 감소방안 소개

- 그간 제시된 내용을 中心으로-

□ 증가요인

□ 고연령 산모의 증가와 그에 따른 합병증의 기회증가

□ 전자태아감시장치와 초음파 검사 등의 산전 및 분만 중 태아 건강평가방법의 발달

□ 제왕절개술의 기술적 발전

- 마취학의 발전과 수혈, 수액 및 항생제의 발전으로 수술에 의한 모성 사망률의 감소

- 수술조작의 기술이 향상되고 안전성이 개선되어 좋은 인식

- 관련 전문인력의 확대

□ 법적 소송의 증가 및 의료분쟁 시 의료사고에 대한 의사들의 법적, 경제적 부담

- 의료분쟁 시 법원의 판결 경향(의사들의 방어적 진료를 부추김)

- 제도적 분쟁조정기구의 미흡(의료분쟁 시 의료인 개인적 부담)

□ 겸자분만 등 태아에 외상성 손상을 줄 수 있는 술기의 기피

□ 정상분만과 제왕절개분만의 진료비 차이

□ 의료보험제도가 시행된 이후 본인이 부담하는 의료비가 적어진 것

□ 제왕절개에 대한 잘못된 사회병리학적 통념

- 제왕절개를 하면 몸매가 잘 유지되고, 성감이 좋고, 고통이 덜하다, 아이 머리가 좋다 등

□ 출산을 주도하려는 주체적 자세부족과 출산을 피하고 싶은 최고의 고통으로 인식

□ 과도한 의료개입경향(의료인이 주도자)

□ 사주 등 잘못된 사회관념으로 인한 분만일의 임의조정

□ 소자녀를 선호하는 사회풍조로 난관피임을 하기 위한 수단으로 제왕절개분만 선호경향

□ 거대아의 발생빈도 증가 및 인공임신으로 인한 쌍태아의 증가

□ 감소방안

♠ 의료이용자

산모개인

<분만전>

□ 임신이나 분만에 관한 상세한 정보나 자료를 통한 지식 습득

□ 병원내·외에서 개최하는 워크샵이나 강좌를 통해 산모 스스로 교육

□ 한사람이상의 건강제공자, 분만지지자와 면담

□ 둔위태아시 태위 변경을 위한 운동이나 외전술에 대한 상담

□ 병원시설을 둘러보고 병원별, 의사별 제왕절개율과 VBAC  프로토콜 숙지

6) VBAC(Vaginal Birth After Cesarean Section): 제왕절개 기왕력이 있는 산모의 정상분만

<분만중>

□ 편의를 위해 제왕절개분만을 선택하지 말 것

□ 질식분만을 할 수 있다는 믿음을 가질 것

□ 불필요한 첫 번째 제왕절개분만을 피할 수 있는 방법에 최선을 기할 것

□ 의학적인 사유나 문제가 없이는 제왕절개를 요구하지 않고 의사의 판단을 믿음

□ 제왕절개를 하게 되는 경우의 이익과 위험성, 산모와 신생아에 영향을 주는 장·단기 효과를 비교하고 산모 자신의 의견을 제시할 것

□ 산모의 상태를 평가할 건강제공 전문가를 찾을 것

여성단체 등

□ 왜곡된 출산문화를 바로 잡으려는 노력 필요

- 올바른 출산문화에 대한 교육과 홍보활동

- 자발적 변화(출산문화운동, 가정분만 및 조산소 분만 증가) 유도

□ 질식분만에 비해 제왕절개분만의 위험성에 대한 홍보 및 태도변화

□ 학교교육, 사회교육, 소비자단체에서 제왕절개의 건강에 대한 위해성, 경제적 손실에 대한 보건교육을 실시하여 가수요를 통제

□ 임신, 출산과 관련된 교육프로그램 확대

□ 제왕절개율이 낮은 요양기관, 적정 제왕절개율의 의사와 요양기관 선정

♠ 의료공급자

의사개인

□ 의사 개인의 지속적 학습 및 질관리 활동

□ 적정성에 대한 스스로의 판단을 통해 불필요한 제왕절개를 줄이는 방안 강구

□ 수술시행전 동료의사의 의견을 구하는 제도(second opinion) 도입 등 의료인들간 정보교류 활성화, 분만에 대한 자발적인 질관리 활동

□ 분만경과에 대한 적극적인 사정 및 평가 유도

□ 적극적인 분만기술

□ 첫 번째 제왕절개 선택시 신중한 결정

□ 분만 중에 있는 산모에서 보다 적극적인 진통관리

요양기관 및 의료단체

□ 병원내 의사들에 대한 지속적인 교육과 평가

□ 제왕절개분만에 대한 자체 심사제도

□ 제왕절개적정성에 대한 판단제고로 의료기관의 자발적인 적정진료활동에 참여 유도

□ 임상적 가이드라인 마련 등

- 분만관련 세부의사결정기준과 객관적인 시술표준(임상가이드라인)을 전국적인 수준에서 수립하여 제시

♠ 보험자 및 심사기구

□ 요양기관별 제왕절개분만율 조사와 공개를 통한 자율적 감시 유도

□ 발표자료 상시확인 가능(인터넷 홈페이지)하게 하여 지속적인 모니터링 기능

□ 제왕절개분만에 대한 엄격한 심사기준 적용과 사후관리 강화

□ 제왕절개술율의 적정성을 평가하고 바람직한 수준으로 제왕절개술율을 유지할 수 있도록 강구

♠ 정부

□ 산모나 보호자가 미용상의 이유나 원하는 날짜에 태아를 낳기 위해 제왕절개술을 선택할 경우의 진료비는 비급여

□ 제왕절개수술이 남용되는 데에는 진료수입 증대를 위한 의료기관의 책임도 크다고 판단, 의료진이 제왕절개분만을 유도한 것으로 드러나면 보험재정에서 정상분만 수준의 진료비만 지급

□ 제왕절개분만 진료비용과 정상분만 진료비용의 격차를 격감(극단적으로 분만진료에 대한 동일가격보상)

※정상분만과 제왕절개분만의 진료수가 비교

구 분	99년11월15일∼ 2000년12월31일	2001년 1월1일∼ 2001년12월31일	2002년1월1일∼ 2002년3월31일	2002년4월1일 이후
제왕절개만출술(제1태아)	186,380원			181,000원
정상분만(초산-제1태아)	57,000원	90,870원	115,880원	112,540원
차 액	129,380원	95,510원	70,500원	68,460원

□ 분만감시 등에 대한 의료인의 노력에 대한 적정보상

※ 분만감시수가 신설( 99년 11월 15일 )

구 분		99년 11월 15일∼ 2000년 12월 31일	2001년 1월 1일∼ 2002년 3월 31일	2002년 4월 1일 이후
분만전감시(전자)	12시간이내	11,560원	12,970원	12,600원
	12시간초과	22,950원	24,930원	24,210원
분만전감시(일반)	12시간이내	21,750원	21,750원	21,120원
	12시간초과	38,720원	41,190원	40,000원

□ 분만비 지불방식의 개선

- 분만진료비 본인지불방법을 통한 일정액의 현금급여방법 모색

- 모든 분만급여에 대한 포괄수가제의 실시

- 정상분만에 인센티브 제공

□ 산부인과의사들이 시술 표준을 준수하도록 유도하는 다양한 지원체계 수립

(예: 경제적 보상, 정보공개, 의료사고 시 지원 등)

□ 정상분만을 가급적 1차 의료기관에서 실시될 수 있도록 유도

□ 분만전문산부인과 의원의 육성

- 산과 및 소아과 부전공의 또한 주산기 집중처치능력을 갖춘 간호사를 육성

□ 의료분쟁에 대비하여 방어진료차원에서 하는 제왕절개수술을 없애기 위한 법제도 보완

□ 의료서비스에 대한 사회적 감시체계 마련

□ 제왕절개분만율 감소를 위한 국가목표 설정 및 지속적인 모니터링 실시

Ⅴ. 제외국의 감소방안 사례

1. 미국

□ 제왕절개분만율 15% 및 제왕절개분만 후 정상분만율 35% 유지 목표 설정

(Healthy People 2000-a project of the U. S. Department of health and humen services)

□ 이에 대한 일환으로

- 적정 제왕절개분만율의 의사와 요양기관 선정

- VBAC의 issue 및 긍정적인면에 대한 환자교육 등 실시

- 제왕절개술이 과도한 지역파악 및 자료분석을 통한 정상분만 노력

2. 브라질

□ 1998년에 2007년까지 공공병원의 제왕절개분만율 25% 유지 목표 설정

□ 이에대한 방법으로 제왕절개분만율이 30%이상되는 공공병원에게 그 이상의 제왕절개분은 급여 거부

□ 2001년 제왕절개분만율 24%로 떨어짐

3. 영국

□ 제왕절개분만 보험금 지급중단

(영국 제2의 의료보험회사인 AMA-PPP사의 조치사항)

- 지난 20년 사이 제왕절개분만이 두배로 증가(□97년 제왕절개분만율 17%)

- 순전히 선택에 의한 제왕절개분만 여성이 너무 많음

- 타 의료보험사들도 제왕절개분만 조건 재검토 예상

※ 증가요인 및 감소방안 출처

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박용원, 제왕절개술의 주적응증과 부적응증(1965년∼1995년), 대한산부인과학회지 제42권 제10호 1999년

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한국임신부에서 제왕절개술이 높은 요인 및 개선방안

서  경*

* 대한산부인과학회 기획위원. kungseo@yumc.yonsei.ac.kr

우리 나라는 최근 20여 년간에 걸쳐 제왕절개술에 의한 출산 빈도가 급격히 증가하였으며, 건강보험심사평가원(2002)의 보고에 의하면 2001년 제왕절개술에 의한 분만율이 40.5%로서1990년에 비해 2배이상 증가하였다고 한다. 최근 30년간 제왕절개술에 의한 출산 빈도가 증가하는 것은 세계적인 현상이며 이런 증가를 설명하는 이유로는 출산력 감소로 인한 초임부의 증가, 고령 산모의 증가,  둔위 태아의 제왕분만, 겸자분만, 흡인분만 등 태아에 손상을 줄 수 있는 분만방법의 기피, 전자 태아 감시장치 이용의 증가, 의료 소송의 증가, 기타 사회경제적 요인 등이 있다(Cunningham 등, 2001).

그러나 이러한 세계적인 추세를 감안하더라도 우리나라의 제왕절개 분만율 40%(건강보험심사평가원, 2002)는 세계에서 가장 높은 수준이며  일본 및 유럽의 약 2배에 가까운 수준이다. 따라서 본고에서는 한국임신부에서 제왕절개술이 특히 높은 요인 및 개선방안을 제시하기 위해서 우리나라 제왕절개 분만의 적응증과 그에 관련된 문제점 등에 관해 토의한 후 향후 우리나라에서 제왕절개 분만을 줄일 수 있는 접근방안을 제시하고자 한다.

1999년 건강보험심사평가원에서 조사한 자료에 의하면, 우리나라 임신부의 제왕절개분만의 적응증으로 기왕제왕절개(48%), 아두골반 불균형(22%), 난산(5%), 태아곤란증(5%), 태아위치 이상(6%), 조기 양막파수(3%), 산모가 원한 경우(1%), 기타(10%)로 발표하였다.(건강보험심사평가원, 2002)

반복 제왕 절개는 전체 제왕절개 분만 중 48%를 차지하고 있으며, 이를 줄일 수 있는 방안으로는 제왕절개후 질식분만(VBAC)을 시행하는 것이다. 실제로 미국의 경우 1988년까지 제왕절개분만이 증가하다가 그 이후로 제왕절개후 질식분만이 증가함으로 총 제왕절개분만율이 약간 감소하는 추세를 보였다(Harer, 2002). 우리나라의 경우도 일부 병원에서 1982년 이후 제왕절개후 질식분만을 시도하고 있으나 최근에는 의료분쟁으로 인하여 그 율이 낮아지고 있다(송태복, 2002).

제왕절개후 질식분만은 그 성공률이 80%인 좋은 분만 방법이나 문제점으로는 드물게 자궁 파열이라는 치명적 합병증이 발생할 수 있다는 것이다. 자궁 파열의 빈도는 약 0.2%- 1.5%로 보고하고 있으며(American College of Obstetricians and Gynecologists, 1999) 일단 발생시 태아는 사망하거나 또는 산소부족에 의한 뇌손상등 신경학적 후유증이 발생할수 있으며 심하면 산모도 위험에 처하게 된다. 따라서, 제왕절개후 질식분만을 위해서는 진통중 지속적으로 집중적인 태아감시를 시행하고, 24시간 계속 혈액은행을 이용할 수 있고, 합병증 발생 시 30분내에 응급 제왕 절개를 할 수 있는 시설과 마취 및 수술진이 항상 대기해야 한다는 조건이 충족되어야 한다. 그러나 진통중 자궁파열의 초기 증상이 미미한 경우가 많아 실제로 자궁파열을 적기에 진단하기가 쉽지 않으며 따라서 미국의 경우 분만실에 마취의가 상주하고 분만실에서 수술할 준비가 되어 있음에도 불구하고 30분 이내에 분만시키지 못하는 경우가 많다. 우리나라의 경우는 대부분의 병원에서 분만실에 마취의가 상주하지 않고 있으며 응급수술도 수술실로 옮겨서 시행하고 있기 때문에 진단후 30분 이내에 분만시키는 것은 거의 불가능하다.

우리나라에서 1982년 이후 총 1,582예의 제왕절개후 질식분만을 시도했던 모 대학병원의 경우 7건(4.4/1,000)의 자궁열개 및 7건(4.4/1,000)의 자궁파열이 있었고 3명의 태아가 사망 및 2명의 신생아 뇌손상이 발생하였으며 그중 1명은 의료분쟁이 발생하여 소송중이다(송태복, 2002). 최근 우리나라의 경우 신생아 뇌손상시 의료분쟁으로 발전하면 의료분쟁이 발생하여 병원이 풍비박산이 되거나 또는 법정에서 의료인의 과실이 인정되면 그 배상청구액이 수억원에 달하고 있다. 이와같은 배상액은 최근 제왕절개술 후 질식분만을 제왕절개분만비 이상으로 책정하였다고 하여도 총 분만비가 약 50만원 내외라는 것을 고려하면 약 1,000명의 총분만비에 해당하는 것이다.

따라서 우리나라의 경우 대부분의 병원에서 제왕절개 후 질식분만을 시도하기에는 합병증 발생시의 대처능력이 불충분하며 또한 의료소송에 패배할 경우 배상해줄 경제적 부담능력이 없는 실정이다.

비정상 분만을 표현하는 용어로는 아두골반 불균형, 난산, 분만진행 실패, 자궁수축부전 등이 이에 해당된다.  아두골반 불균형은 태아가 산모의 골반보다 크다는 뜻으로 그 진단 방법으로는 임상적으로 산부인과 의사가 직접 시행하는 내진에 의한 골반 계측, X-ray에 의한 골반 계측 등이 있으나 다분히 주관적이며 흔히는 분만 진행 실패 시 아두골반 불균형을 진단한다.  분만 진행 실패는 분만진행이 평균치보다 느리거나 정지하는 것으로 그 원인으로는 자궁 수축력의 문제, 태아의 크기, 골반의 크기 등이 연관되어 있다. 분만 진행이 느리거나 정지된 경우 촉진제를 사용하여 질식분만에 성공하는 경우가 많으나 계속 진행되지 못하거나 태아곤란증의 증세가 나타나면 제왕절개 분만을 시행하게 된다(Friedman등, 1978).  그러나 언제까지 진행시켜 보거나 또는 어떤 태아곤란증의 경우에 수술을 하는가 하는 문제는 일률적인 기준을 설정하기가 어렵다. 특히 우리나라의 경우는 만약 난산임에도 불구하고, 자연 분만을 시도하여 출생한 신생아에서 뇌성마비 등 뇌손상이 발생하면 대부분 의료분쟁이 발생하게 된다. 뇌성마비의 발생률은 0.1% - 0.2% 이며, 대부분의 경우 원인 불명이다.  최근 보고에 의하면 약 8% 이내에서 분만과 관련이 있다고 하며, 주로 미숙아에서 많이 발생한다고 한다(Stanley와 Blair, 1991).  하지만 우리 나라의 경우 대부분 수술지연 등의 과실과 뇌손상 간의 상관 관계가 확실하지 않음에도 불구하고 이와 같은 상관관계 없음을 입증할 책임이 의사에게 있다는 판례에 따라 의사에게 배상책임을 지우거나 또는 과실이 없다고 판정할 경우 장애가 발생한 신생아를 도와줄 길이 없다는 현실에 따라 의사에게 민사적 배상책임을 명령하는 경우가 많아졌다. 이와 같은 사회적 환경하에서는 분만 진행이 더디거나  태아곤란증의 징후가 약간만 나타나더라도 방어적 차원에서 서둘러 제왕절개분만을 시도하게 된다.

태아 곤란증(Fetal distress)은 진통중 태아심음 감시상 이상 소견을 나타내는 말로, 태아건강과 관련되어 모호한 표현이다. 1970년 이후로 전자태아감시(Electronic fetal monitoring)가 도입됨에 따라 전자태아감시상 태아 곤란증으로 제왕절개분만을 하는 경우가 증가하였다. 그러나 전자태아감시 소견의 문제는 정상의 경우에는 태아가 문제될 가능성이 거의 없으나 비정상의 경우에는 태아가 정상일수도 있고 태아가 이상소견 일수도 있다는 문제가 있다(Clark 와 Paul, 1986). 따라서 최근 전자태아감시 소견은 이러한 불확실성을 고려하여  □안심할 수 있는 (reassuring)" 또는 □안심할 수 없는(non reassuring)" 등의 표현을 사용하고 있다.  따라서 □안심할 수 있는□ 태아 심박동 양상은 태아가 건강하다는 소견이나 □안심할 수 없는□ 태아 심박동 양상은 태아 건강의 이상을 배제할 수 없음을 의미한다.  이러한 양상은 매우 역동적으로 변하게 되며, 산과의는 태아 심음 곡선의 양상이 태아의 상태에 대해 의심을 배제할 수 없을 때 대부분 □태아 곤란증□으로 진단하고 제왕절개 분만을 서두르게 된다. 태아 곤란증 진단 후 태아가 정상일수도 있고 또한 태아 곤란증 진단 후 제왕절개 분만이 항상 신생아 뇌 손상 예방에 효과가 있는 것도 아니지만(Keegan 등, 1985) 현실적으로는 태아 곤란증이 있음에도 불구하고 질식분만을 시도하다가 태아가 뇌 손상을 받은 경우 의료소송에서 책임을 면하기가 어려운 실정이다. 그동안 많은 연구에서 뇌성 마비와 같은 뇌 손상의 경우 대부분 원인 불명으로 제왕절개 분만에 의하여 도움을 받는 경우가 극히 한정된다고 보고하고 있으나(Stanley와 Blair, 1991) 우리나라 사법부는 원인불명의 신생아 뇌 손상을 인정하지 않는 분위기다.

제왕절개분만의 기타 적응증으로는 태아위치이상, 조기양막파수, 쌍태아, 미숙아, 임신중독증 그 외 임산부와 태아의 내과적 또는 외과적 합병증을 들 수 있다.  이와같은 적응증은 대부분 상대적 적응증으로 많은 경우에 질식분만을 하여도 가능하나 일부는 제왕절개 분만에 의하여 도움을 받는 경우가 있다. 그러나 우리나라의 경우는 위와 같은 의료분쟁발생소지 및 의료소송의 문제점으로 인하여 산과의들이 극도로 방어적인 입장에서 제왕절개 분만을 선택하게 되는 경우가 많다. 특히 미숙아의 경우는 그 신체적 특징상 어떤 분만을 통하여 출생하여도 뇌손상 등의 문제가 발생할 위험이 많기 때문에 더욱 더 제왕절개 분만을 선택하게 된다.

우리나라에서 제왕 절개 분만을 줄일 수 있는 현실적 방안은 쉽지 않다. 무엇보다도 제일선에서 모자보건을 담당하고 있는 산과의사들이 더욱 노력해야 할 것이다. 산부인과학회 및 각 병의원에서는 분만 및 모자건강을 지속적으로 모니터링 하여야 하며 제왕절개분만의 적정성에 관해 지속적인 질관리(QA)가 이루어져야 될 것이다. 또한 진통중 임신부에게 분만방법에 따른 결과의 차이에 대해서 가능한 자세한 정보를 주어 성급히 제왕절개 분만을 선택하지 않도록 노력해야 할 것이다. 산모의 경우 가능한 의사를 신뢰하고 분만은 그 특성상 산모나 태아가 어느 정도의 위험을 감수할 수 밖에 없다는 사실을 이해하여야 한다. 산모가 보다 완벽한 결과를 원하는 태도를 보일 경우에는 의사는 더욱 더 방어적일 수 밖에 없다는 점을 고려하여야 한다. 의료 분쟁 발생시 이를 합리적으로 조정할 의료분쟁조정기구 설립이 시급하며, 의료소송의 재판에 있어서 복잡하고 급격히 변하는 의학지식을 충분히 반영하여 판단할 수 있는 재판의 전문성을 확보하도록 하여야 한다. 또한 의료인의 과실이 없더라도 확률적으로 발생할 수 있는 합병증에 대해 배상해줄 수 있는 장치를 만들어야 할 것이다. 질식분만의 경우 그 위험도 및 투입되는 의료자원의 규모가 천차만별이므로 의료보험 수가 책정시 그 위험도 및 투입 또는 대기해야 하는 비용을 충분히 반영하여 분만의 수가를 보다 세분하여야 할 것이다.

지금 우리가 경험하고 있는 변화의 속도는 세계사에 유래가 없는 빠른 속도로서 특히 우리나라는 최근 30여년 동안 구미선진국의  100년 이상의 변화를 경험하고 있다. 이와 같이 급격히 변하는 의료환경에서 의료소비자, 의료공급자, 정부의 기대 및 역할이 적절하게 조정되지 못하면 제왕절개분만의 증가와 같은 부적절한 현상이 얼마든지 발생할 소지가 있다. 정부는 의료보험을 통하여 추구하고자 하는 건강의 목표를 분명히 하여야 하며 무조건 의료비를 줄이고자 하는 것 보다는 한정된 자원으로 국민의 건강을 최대한 증진하고자 하는 목표하에 자원을 보다 적절하게 배분하는 것에 더욱 더 노력해야할 것이다. 가망없는 말기 암환자나 중환자치료에 천문학적인 의료비를 쏟아 붓는 것과 뇌 손상이 없는 건강한 어린이를 탄생시키는 것 중 어느 것이 더 우선 순위가 높은 것인지를 고려해야 할 것이다. 이와 동시에 의료인, 시민단체, 정부, 언론매체의 각 구성원들은 임신부와 그 가족들에게 임신 및 분만은 정상적 생리과정이지만 때로는 심각한 위험이 발생할 수 있다는 특성을 잘 이해시켜야 하며, 이를 위하여 모자보건, 학교보건, 기타 언론매체를 통한 정보전달과정에서 분만과정에 대해 보다 정확한 보건교육이 강화 되어야하며 무엇보다도 발생 가능한 분만 합병증에 대한 사회적 동의가 확보되어 그 대책을 마련해야 할 것이다.

참고문헌

건강심사평가원. 제왕절개분만 적정성평가 결과, 2002

송태복. Vaginal birth after cesarean delivery: A 20-year experiences. 8th Seoul Symposium, Seoul, Korea, 2002

American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. ACOG Practice Bulletin #5: Washington, DC: ; 1999.

Clark SL, Paul RH : Fetal heart rate monitoring patterns. Am. J. Obstet Gynecol  155:914, 1986

Cunningham 등. Williams Obstetrics, 2001

Friedman EA : Labor : Clinical Evaluation and Management, 2nd ed. New York,  Appleton-Century-Crofts, 1978

Harer WB. Vaginal birth after cesarean delivery. Current status. JAMA 287;2627, 2002.

Keegan KA, Waffarn F, Quiligan EJ. Obstetric Characteristics and Fetal Heart Rate Patterns of Infants Who Convulse During the Neworn period. Am Obstet Gynecol 1985;153:732.

Stanley FJ, Blair E. Why have we failed to reduce the frequency of cerebral palsy?, Med J Aust 154;623, 1991

제왕절개분만 적정화를 위한 정부의 대안

권준욱*

* 보건복지부 보건의료정책과장

Ⅰ. 서론

2001년도 1년간 산부인과로 전문과목(의원급의 경우에는 진료과목)이 표시된 2,311개소의 요양기관 가운데 1,570개소(전체의 67.9%)에서 분만이 발생하였다. 그리고 이중 1,455개소에서 제왕절개분만이 발생하였는데 이는 전체 분만 중 40.5%에 이르는 것으로 □90년 18.1%에서 꾸준히 증가한 것이다.

외국과 비교해서도 이러한 제왕절개분만율의 규모는 1.8 내지 2.6배에 이르며 특히 신체조건이나 지리적 특성, 의료체계가 비슷한 일본의 경우와 비교하면 2배 정도에 이르는 수치이다. 제왕절개분만율은 산모의 연령이 증가할수록 높아지며 35세 이상 산모의 경우에는 절반 이상인 55%가 제왕절개분만을 실시한 것으로 나타났다.

이러한 제왕절개의 높은 비율은 정상적인 것으로 보기 어려운 것이 첫째, 지역적으로 큰 차이를 보인다는 점이다. 즉 제왕절개분만율이 가장 낮은 지역은 광주로 28.8%인데 비하여 인천은 45.8%에 이른다. 이러한 큰 지역적 차이는 광주나 인천이 동일한 광역시 지역임에도 불구하고 공급자적 요인이 작용하고 있음을 암시하고 있다. 둘째, 외국과의 비교이다. 외국의 시술 건수와 일률적인 비교는 의학적 특성을 무시한 것이긴 하지만 어떻든 외국과 비교해서 2배 이상의 많은 제왕절개술이 시술되고 있다면 이는 역시 공급자의 요소가 크게 작용하고 있음을 나타내는 것이라고 할 것이다.

Ⅱ. 원인 및 배경

제왕절개술의 높은 비율에 대해서 원인을 규명하는 것은 어려운 일일 것이다. 원칙적으로는 일단 제왕절개시술의 적응증을 규정하고 이를 토대로 개별 시술의 적응증과의 관계를 분석하면 이론적으로는 불필요한 제왕절개술의 비율이 산출될 수 있을 것이다. 그러나 이는 진료기록의 정확성을 전제한 가운데 분석하는 것이며 따라서 retrospective하게 분석하는 것보다는 prospective하게 cohort study를 통해서도 더욱 사실에 가까운 분석이 가능할 것이다.

이미 발생한 2001년도의 제왕절개술 실시 사유를 보면 초산의 경우에 아두골반불균형이 45.0%로 가장 높고 이어서 난산 10.7%, 태아위치이상 9.8%, 태아곤란증 9.7% 등으로 나타났다. 경산의 경우에는 제왕절개 기왕력이 82.7%로 가장 높았고 이어서 아두골반불균형이 4.6%로 나타났다. 그러나 난산, 분만진행장애, 유도분만 실패 등의 사유로 제왕절개술을 실시한 건의 45.6%는 분만 진행과정에 대한 감시기록이 없었다. 즉. 모집된 진료기록부의 경우, 기록 형태가 미흡하여 임신에서 제왕절개술에 이르기까지의 진행경과를 의학적 경과과정 및 요인별로 파악하기에는 불충분한 형편이다.

정상분만에 의한 총 진료비는 40만원 미만이 대부분인데 반하여 제왕절개시술을 하는 경우에는 60 ∼ 100만원이 84.7%로 대부분을 차지하였다. 이렇게 제왕절개분만 진료비가 높은 이유는 입원일 수의 증가와 더불어서 신생아입원료 등의 동반 상승, 수술에 따른 항생제, 수액제제 등의 투여, 마취료 등에 의해서 높게 발생하는 것으로 나타났다. 제왕절개술에 의해서 발생하는 고액의 진료비가 어느 정도 정상분만보다는 제왕절개술을 의료기관에서 선호하는 이유가 될 수 있을 것으로 보인다. 그리고 정상분만 시, 발생할 수 있는 의료사고의 위험 때문에 방어진료적 성격에서 제왕절개술을 활용하거나 또는 산모 스스로 원하는 경우도 있을 것이다.

Ⅲ. 대책

제왕절개시술의 적정화를 위해서는 일단 공급자적 요소가 가장 중요할 것이다. 이를 위해서는 첫째, 행위별 수가제 하에서 발생하는 제왕절개술의 유인 효과를 일단 배제하는 작업이 필요할 것이다. 즉 전체 분만이라는 하나의 파이를 계산하고 이를 토대로 포괄수가제도로 분만에 드는 비용을 계산하는 방법이 있을 것이다. 현재 실시 중인 포괄수가제도는 지난 5년간의 시범사업을 통해서 17개 질병군 중 정상분만을 포함해서 제왕절개 등 총 8개 질병군을 대상으로 모든 요양기관을 대상으로 2001. 1월부터 전면 실시할 예정이었으나 포괄수가제도의 적용을 각 요양기관이 자율적으로 선택할 수 있도록 함으로써 일단 전면 실시 대신에 단계적 실시로 접근하고 있는 상황이다. 따라서 이미 실시된 시범사업의 내용을 토대로 정상분만과 제왕절개술을 분리해서 일단 실시하고 나아가서 모든 출산을 하나로 포괄해서 하는 방안을 도입하는 것이 바람직할 것으로 판단된다.

그리고 둘째, 의료분쟁조정법 제정 작업을 통해서 특히 의료사고의 위험이 높은 산부인과 의사들이 방어진료를 하는 경향을 최소화하도록 제도적 방안이 구축되어야 할 것이다. 현재 국회에 상정된 의료분쟁조정법의 조속한 제정을 위해서 특히 노력이 요구되는 점이다. 현재 필요적 조정전치 및 임의적 조정전치, 그리고 형사처벌 특례, 무과실 의료사고 피해 구제제도 도입 등의 분야에 있어서 공급자인 의료계와 법조계 및 관계부처의 의견이 조정이 되지 않은 상태로 한나라당 이원형 의원 외 43인의 발의로 국회에 법안이 상정되어 있는 상태다. 물론 현재 의료법상 규정된 임의조정전치주의제도와 소비자보호원에서 이루어지는 조정제도도 일부 그 기능을 수행하고 있으나 미미한 실정이며 완벽한 환자 보호와 공급자의 불안을 제거하기 위해서는 동 법의 제정이 시급하다 할 것이다.

셋째는 의료의 질적 향상을 꾀하는 노력의 일환이다. 분만도 하나의 수술이다. 분만이라는 수술에 대해서는 수술기록부의 정확한 기록을 하여야 하며 이를 토대로 사전, 사후에 평가하고 점검하는 절차를 만들어야 할 것이다. 즉 의료기관이나 의료인 자체적으로 제왕절개술을 실시할 경우에는 표준 적응증에 해당하는지 정확한 기록과 평가, 그리고 동료 의사에 의한 점검을 필수적인 요소로 하는 방안이다. 이제는 의료에 있어서도 어느 정도 표준화가 필요한 시점이다. 소위 임상경로(critical pathway)를 통해서 일정한 적응증에 해당되는 산모에 대해서만 제왕절개가 이루어지도록 자체적으로 판단하고 감시할 수 있도록 하는 방안이다. 이를 위해서는 일단 의료계 자체적으로 표준처방 등을 추진하는 차원에서 표준의료행위에 대한 구분과 정리작업이 필요하며 이는 장기적으로 수가제도의 재편을 위해서도 필요할 것이다.

여기에 보험에서는 전면적인 포괄수가제도 도입 이전까지는 분만에 대한 인증제도를 도입해서 보험으로 청구된 제왕절개술에 대해서 수술기록부의 불완전한 기록이나 또는 적응증이 미비할 경우에는 일부 진료비를 삭감하는 방안을 강구할 수 있을 것이다. 이러한 인증제도는 나머지 전체 수술이 포함되는 분야로 확대하는 방안도 가능할 것이다. 인증제도는 일부 사후적 감시라는 부작용이 있지만 그러나 각종 수술에 있어서 과잉 또는 불필요한 수술 여부에 대한 환자들의 판단을 하는데 도움이 될 수 있으며 공급자 입장에서는 좀더 신중하고 단계적인 의료행위의 적용에 도움이 될 것이다.

넷째는 국민들의 의료에 대한 알 권리의 충족과 선택권 신장이다. 현재 국민건강보험공단에서 행하는 주기적 통계자료의 작성에 의한 분만실태 조사 및 발표는 자연적으로 각 요양기관에 대한 feed-back이 되고 나아가서 소위 불필요한 또는 과잉 제왕절개술에 대한 견제가 될 것이다. 그리고 의료법령 개정작업을 통해서 각 의료기관에서 수술건수나 분만건수 등을 공개하고 광고할 수 있도록 함으로써 이를 토대로 환자가 선택할 수 있도록 하는 방안도 하나의 대안이 될 수 있을 것이다.

국민들에 대한 홍보와 안내도 필요할 것이다. 편의를 위해서 제왕절개를 택하지 않도록 하고 의학적인 사유가 없을 경우에는 정상 분만을 택하는 것이 필요하다는 믿음과 신뢰를 갖도록 여성단체 및 학교교육 등을 통해서 강조하여야 할 것이다.

그러나 결국 의료를 이용하는 환자들 보다는 공급자인 의사들 스스로 제왕절개술에 대한 정리와 합리적 판단의 준거를 마련하는 것이 중요할 것이라고 판단되며 이를 위해서는 전문가 집단 스스로 자율적인 노력과 감시가 필요할 것이다. 이는 장기적으로는 모든 의료행위에 있어서 표준을 제시하는 방향으로 발전될 수 있을 것이며 이를 통해서 장기적으로는 총액예산제를 통해서 공급자들은 간섭을 더 이상 받지 않되 자유속의 자율 감시라는 기전을 통해서 의료비를 배당 받도록 하는 보험체계의 전환을 통해서 환자와 공급자 모두 의료 이외의 요소에 의해서 진료행위를 선택하는 일이 발생하지 않도록 하는 제도적 방안 강구에 노략하여야 할 것이다.

여성의 입장에서 본 제왕절개분만 감소화 방안

김상희*

* 한국여성민우회 상임대표

Ⅰ. 들어가며

여성에게 있어 임신과 출산은 삶에 큰 영향을 주는 경험 중 하나다. 여성들은 임신과 출산을 통해 여성으로서의 정체성을 더욱 강화함은 물론 삶의 큰 변화를 겪게 된다. 이러한 점에서 임신과 출산을 둘러싼 여성의 경험과 환경은 개인적인 차원뿐 아니라 사회적으로도 매우 의미 있게 다루어야 할 부분이다.

여성의 임신과 출산을 둘러싼 환경이 변화하고 있다. 병원 분만율을 살펴보면 1975년 57.2%, 1985년 75.2%, 1994년 98.8%, 1997년 99%로 현재 출산은 거의 병원에서 이루어지고 있다. 의료기관에서의 출산은 모성사망과 영아사망의 감소 등 출산의 안전성을 가져왔다. 하지만 의료기관에 대한 의존이 늘어나면서 여성들은 신체적, 정신적으로 소외된 경험을 할 뿐 아니라 불필요한 제왕절개 분만이 늘어나는 등 건강상으로 심각한 위협을 받고 있다. 건강보험심사평가원 조사에 따르면 2001년 제왕절개분만율은 40..5%에 이른다.(1990년 대비 2.2배)

최근 출산과정에 의료행위가 개입되는 일이 늘어나면서 비인격적인 경험과 과도한 의료처치에 대한 항의의 목소리가 계속 높아지고 있다. 이에 따라 최근 출산을 질병인 아닌 삶의 이벤트로, 출산의 주체로 여성을 부각시키는 노력이 잇따르고 있으며, 새로운 출산문화에 대한 요구 또한 높아가고 있다. 구체적으로 여성들이 출산을 통제하고 의료기술이 특별한 상황에서만 사용되는 가운데, 병원출산의 대안을 찾는 노력이 늘어나고 있다. 본 고는 제왕절개분만을 중심으로 한 출산 환경의 실태 및 문제점을 간략히 살피고, 이에 대한 대책들을 모색하고자 한다.

Ⅱ. 제왕절개분만 증가 원인

제왕절개 수술은 임산부나 태아에게 심각한 위협이 있을 때, 불가피하게 실시되어야 한다. 왜냐하면 제왕절개 분만으로 인한 감염 및 사망과 같은 후유증을 결과할 가능성이 높기 때문이다. 많은 연구들은 제왕절개분만의 모성사망율이 자연분만보다 2∼4배 높고, 각종 합병증도 5∼10배가 높다는 사실을 보여주고 있다. 그렇다면 이와 같은 위험에도 불구하고 제왕절개분만이 증가하는 원인은 무엇일까? 이와 관련한 연구는 대개 임상적 요인과 비임상적 요인 또는 공급자 요인과 수요자 요인으로 나누어 그 원인을 살펴보고 있다. 하지만 이와 같은 구분은 의료서비스의 특성을 제대로 파악하는데 한계를 전제하고 있다. 즉 의료서비스의 특성상 의료서비스를 이용하는데 필요한 정보는 주로 공급자가 가지고 있고, 따라서 의료서비스의 소비자는 소비에 대한 결정을 공급자에게 위임하는 현실이 많다. 따라서 의료서비스를 둘러싼 공급자와 소비자는 평등한 관계를 전제하지 않고 있으며, 따라서 그것이 야기하는 책임에 대한 소재도 차별적으로 접근해야 한다는 점을 간과하고 있다는 것이다.

이와 같은 문제점을 고려하여 이 글에서는 제왕절개 분만의 증가 원인을 차례로 살펴보고자 한다.

먼저는 불합리한 의료보험 수가체계 때문이다. 우리나라는 1989년 국민개보험을 실시한 이후, 저수가와 행위별수가제를 유지하고 있다. 따라서 의료공급자들은 고수가 의료서비스와 의료서비스의 내용을 늘리려는 경향을 보이고 있다. 이에 따라 분만의 경우 정상분만보다 수가가 월등히 높고 의료서비스량 또한 늘어나는 제왕절개 분만을 선호하게 되었다. 국민건강보험공단 발표에 따르면 2001년 정상분만의 경우 평균 3.1일 입원에 진료비가 39만 1천원인데 반해 제왕절개의 경우 7.1일 입원에 88만 1천원으로, 2배이상 컸다. 이와 같은 진료비의 차이는 제왕절개 증가를 주도하는 일차적 요인이라고 할 수 있다. 더욱이  이와 같은 의료수가의 문제를 이야기할 때, 현재 제공되는 의료서비스 중 비보험급여 서비스가 많다는 점 또한 고려되어야 한다.

둘째로 방어진료의 문제이다. 의료분쟁이 발생했을 때, 법원의 판결은 □정상분만은 유죄, 제왕절개는 무죄□로 판결하는 경향이 많다고 한다. 이에 따라 의사들은 방어진료를 하게 되고 이것이 제왕절개 비율을 높이게 된다는 것이다. 의료사고가 발생하면 입증책임이 의사에게 있고, 대부분은 의료인 개개인이 감당해야한다. 이에 따라 약간의 곤란한 경우에서도 의료인들은 쉽게 제왕절개를 선택하게 된다는 것이다. 일본의 경우 제왕절개에 보다 엄격한 책임을 묻고, 정부가 의료분쟁에 개입하는 유럽의 경우와 비교해 보았을 때, 우리나라의 의료인들은 방어진료적 차원에서 제왕절개 분만을 선호할 경향성이 높다는 지적이 있다. 실제로 의료분쟁의 30%가 산부인과 영역에서 발생하고 있으며, 그 중 분만과 관련된 사고가 가장 많다.

셋째로 의료서비스 감시체계가 부재하다. 제왕절개 분만이 이루어졌을 때 적절한 판단에 의해 이루어진 것인지 아닌 지를 판단할 수 있는 의료감시체계가 거의 없다. 앞에서 언급한 바와 같이 의료서비스의 특성상 그 정보를 공급자가 가지고 있는 현실에서 정보 및 서비스의 적절성에 대한 평가를 소비자인 여성이 하기는 너무 어렵다.  본 회가  조사한 바에 따르면, 의학적 지식이 없는 산모들은 의사의 판단에 이의를 제기할 수 없기 때문에 의사의 권유를 받아들일 수밖에 없는 상황이 많다고 한다.

넷째로 과도한 의료개입의 경향 때문이다. 여성이 임신하고 출산하는 것은 여성의 자연스런 생리 과정 중의 하나로, 여성의 몸은 본능적으로 아기를 낳는 방법을 알고 있다. 출산에 있어서 의료공급자는 이를 돕고 긴급한 상황에 대처할 수 있어야 한다. 그러나 출산에 의료개입이 급격히 증가하면서 의료인들은 대부분 임신, 출산을 자연스런 생명현상이 아니라 하나의 의료사건으로 간주한다. 그 결과 의료공급자들은 자연분만을 특별하게 생각하지 않는다. 또 이렇게 출산을 의료적 사건으로 보는 의식은 분만시 취하는 여러 가지 의료조치들을 당연시하고 출산에서 의료인이 주도자가 되게 한다. 대부분의 의사들이 태아모니터에 의존하고 촉진제를 투여하고 진통제, 항생제를 사용하는 등 과도한 의료조치를 관행적으로 하게 만들고 있다.

다섯째로 출산에 대한 잘못된 인식 때문이다. 의료인뿐 아니라 산모들도 임신과 출산을 자연스런 생명현상이 아니라 의료적 사건으로 인식하는 경향이 많다. 그렇기 때문에 여성 스스로가 아기를 낳을 수 있는 능력을 가지고 있다는 것과 자신의 몸을 신뢰하면서 출산을 주도하려는 주체적 자세가 부족하다. 또 출산을 피하고 싶은 고통으로만 인식하는 경향이 많아 약간의 어려움이 수반되거나 주변사람의 이야기만을 듣고 제왕절개를 선택하는 것이다.

마지막으로 제왕절개에 대한 잘못된 통념 때문이다. □제왕절개로 낳은 아이는 머리가 좋다□, □제왕절개를 하면 몸매가 잘 유지된다□, □성감이 좋다□, □고통이 덜하다□ 등의 통념 또한 제왕절개 증가의 원인으로 작용한다. 경험이 없는 초산부들의 경우 이런 통념에 더 영향을 받고 있다.

Ⅲ. 제왕절개분만 감소를 위하여

제왕절개 수술은 꼭 필요한 수술이긴 하지만 임산부나 태아에게 심각한 위협을 초래할 경우에 불가피하게 실시되어야 한다. 제왕절개 분만은 마취합병증으로 인한 사망과 감염·출혈·요로 외상 등을 유발할 뿐 아니라 산모의 건강회복과 모유수유를 저해하는 주 요인이 되고 있다. 또한 장기간 입원으로 인해 산모와 가족이 감당하는 비용부담이 너무 클 아니라 국가적으로도 국민의료부담이 가중되고 있어 조속한 대책마련이 요구되어지고 있다.

제왕절개 분만이 늘어난 것은 우리사회의 왜곡된 출산문화와 여성과 태아의 생명과 건강이 상업적으로 이용되는 현실을 반영하는 것이라고 할 수 있다. 제왕절개 수술의 증가는 제왕절개를 선호할 수 밖에 없는 여러 가지 요인이 의료제도상에 존재하고 있어 이에 대한 개선이 시급하다. 위와 같은 여성의 제왕절개 분만율 감소를 위한 개선방안을 마련하기 위해서는 우리사회의 출산문화를 개선하기 위한 운동과 더불어 법과 제도의 보완이 아울러 진행되어야 한다.

그동안 한국여성민우회는 제왕절개 분만율 감소 방안에 관한 3차례의 토론회, SBS방송과 함께 [엄마와 아기가 함께 행복한 출산문화 만들기]캠페인 등 출산문화운동을 진행한 바 있다. 이상과 같은 활동을 통해 본 회가 제왕절개분만을 줄이기 위해 제안하는 내용은 다음과 같다.

1) 제왕절개분만 감소를 위한 국가목표 수립

(1) 이유: WHO가 1985년 제왕절개 기준율을 10∼15%로 설정하고 그 이상은 어떤 이유로도 정당화될 수 없다고 규정한 후, 세계각국은 이를 위한 정책적 노력을 기울였다. 제왕절개 분만율이 높았던 미국은 1990년 정부차원의 대대적인 □제왕절개술 억제운동□을 통해 성과를 거둔바 있다. 우리나라는 1986년 6%에 지나지 않았던 제왕절개 분만율이 14년 사이에 7배 이상 증가하여 오늘에 이른 것은 정부의 정책적 노력과 관심이 부재했기 때문이다. 세계최고인 제왕절개 분만율을 줄이기 위해서는 정부차원의 적극적인 대책활동과 노력이 필요하다.

(2) 제안내용

♠ 정부는 제왕절개분만을 감소하기 위한 중·장기적 국가목표를 수립한다.

♠ 정부는 여성의 생식건강과 관련한 대책기구를 설립해야 한다.

2) 제왕절개 분만에 대한 모니터링

(1) 이유: 각 병원의 분만형태에 대한 조사는 정부가 관련 정책을 세우고, 의료소비자인 여성들이 병원을 선택하는데 중요한 정보로 이용할 수 있으며, 의료기관은 제왕절개 분만율에 대한 자각 계기를 지속적으로 제공한다는 점에서 매우 의미있는 일이다. 더욱이 제왕절개 분만율 감소를 위한 노력을 지속적으로 파악하기 위해서는 기본적으로 병원에 대한 모니터링이 필요하다.

(2) 제안내용

♠ 정부는 의료기관으로 하여금 제왕절개분만 실태를 보고하도록 한다.

♠ 제왕절개분만율이 매우 높은 의료기관 및 지역에 대한 대책 및 감사를 실시한다.

♠ 제왕절개분만에 대한 정보를 지역보건소에 배포해 널리 알리도록 한다.

♠ 의료기관별로 제왕절개분만율을 공개하도록 한다.

3) 의료분쟁 조정기구의 수립

(1) 이유: 의료분쟁에 대한 법원의 판결이 정상분만은 유죄, 제왕절개는 무죄로 판결하는 경향이 많다. 이에 따라 의사들은 방어진료를 하게 되고, 결국 제왕절개 분만율을 높이는 요인으로 작용하고 있다. 더욱이 의료사고가 발생할 경우, 대부분 의료인 개개인이 그 책임을 감당해야 하는 현실 앞에서 면책권이 보장되는 의료행위를 선호할 가능성이 높아진다. 따라서 의료인의 소신진료를 지원하는 한편 사고가 발생했을 때, 정부가 의료분쟁에 개입하는 노력이 필요하다.

(2) 제안내용

♠ 의료서비스의 공공적 성격을 인정하고, 최선을 다한 의료인을 보호하는 사회적 장치로서 정부차원의 의료분쟁 조정기구를 설치한다.

4) 임신·출산과 관련된 교육프로그램의 확대

(1) 이유: 미국, 일본, 유럽 등지에서는 출산준비 교육 프로그램이 보편화되어 있어서 임산부와 남편이 함께 즐겁고 행복한 출산을 경험하고 있다. 그런데 우리나라에서는  많은 산모가 임신·출산과 관련된 체계적인 교육과 정보를 제공받지 못하고 있다. 이로 인해 태아는 물론 여성 자신의 건강에 심각한 영향을 미칠수도 있는 제왕절개 분만을 선호하는 경향을 보이게 된다. 따라서 임신·출산과 관련한 지속적인 프로그램을 통해 의료서비스 수요자의 인식을 바로 세우는 노력이 사회적으로 필요하다.

(2) 제안내용

임산부를 대상으로 한 의료기관의 교육 프로그램을 강화한다. 이를 위하여 의료기관에서 실시하는 교육프로그램을 의료보험 서비스 대상에 포함시킴으로써 교육의 실효성을 높이도록 한다. 또한 여성단체의 관련 교육프로그램을 적극적으로 지원한다.

5) 의료서비스 감시 체계 마련

(1) 이유: 제왕절개 분만이 의료인의 적절한 판단에 의한 것인지 아닌 지를 감시할 수 있는 의료감시체계가 부족한 상황에서 제왕절개 분만이 늘어나고 있다. 전문적이며 독점적인 성격이 강한 의료서비스의 특성상 의료서비스의 내용과 질에 대한 감시 및 평가는 처음부터 제약을 받을 수 밖에 없다. 이와 같은 제약을 완화시키기 위해서는 의료서비스 감시 체계의 설치와 공개가 필수적으로 제도화될 필요가 있다. 현재 보건복지부와 병원협회에서 주관하는 병원 질 평가 프로그램이 있지만, 공개되지 않아 그 활용도는 떨어지는 편이다. 의료소비자의 알 권리, 선택할 권리를 보장하기 위해서 의료서비스에 대한 감시 체계가 마련되어야 한다.

(2) 제안내용

♠ 의료서비스의 적절성을 평가하기 위한 기구를 설립한다.(지역별, 병원별 수준 고려)

♠ 관련기구의 설립시 의료인과 비의료인의 비율을 적절히 반영해 구성한다.

♠ 제왕절개분만 가이드라인을 만들어, 이를 적극적으로 활용한다.

♠ 심사평가기관은 가이드라인에 근거해 의료서비스가 제공되고 있는 지를 심사, 평가한다.

6) 여성건강센터의 설치

(1) 이유: 출산이 질병으로 다뤄지면서, 이제 출산의 주체는 여성이 아닌 의료인이 되었다. 이에 따라 여성들은 병원분만에서 대상화되고 정보에서 소외되는 경향이 높아지고 있다. 특히 재생산 건강과 관련하여 여성들은 다양한 건강 과제를 갖게 되지만, 여성적 특수성을 배려한 의료서비스는 미흡한 상황이다. 여성의 관점에서 여성을 위한 의료서비스 및 정보를 제공하는 기구의 설치는 현재 분만문화 및 의료관행의 새로운 문제제기가 되면서, 출산문화를 변화시키는 역할을 담당할 것이다.

(2) 제안내용

여성을 위한 독자적인 건강센터의 설립을 통해 여성이 원하는 의료서비스를 제공한다.

7) 의료보험 수가체계의 조절

(1) 이유: 우리나라는 1989년 국민개보험 실시후 일관되게 저수가와 행위별수가제를 유지하고 있다. 따라서 의료공급자들은 고수가 의료서비스와 의료서비스량을 늘리려는 경향을 보이고 있다. 이에 따라 출산과정에서 정상분만보다 수가가 월등히 높고 의료서비스량 또한 늘어나는 제왕절개 분만을 선호하는 경향이 있으므로, 이에 대한 개선이 필요하다. 또한 병원을 이용하지 않는 가정분만이나 조산원 출산인 경우에는 병원에서 제공된 의료서비스보다 낮은 평가를 받고 있어 이에 대한 대책 마련이 필요하다.

(2) 제안내용:

♠ 저소득층에 대한 지원과 함께 정상분만과 제왕절개 수술간의 의료보험 수가 조절이 이루어져야 한다.

♠ 가정분만, 조산원분만의 경우 분만비를 건강보험에서 지불한다.

♠ 가정분만의 경우에도 병원분만과 동등하게 건강보험에서 분만비용을 지급한다.

♠ 조산원 분만에 대한 의료보험 수가가 인상되어야 한다.

8) 의료인을 위한  교육 프로그램 강화

(1) 이유: 제왕절개분만율의 증가 원인을 파악하고, 이를 줄이기 위해서는 의료인의 역할이 매우 중요하다. 이는 병원의 특성이나 산모의 특성보다 의사의 특성이 제왕절개분만율에 더욱 영향을 미친다는 연구에 근거한다. 의료인의 진통관리와 의사의 판단의 차이에 따라서 유사한 경우에도 분만형태를 다르게 이끌 수 있다는 것은 매우 큰 시사점을 준다.  이러한 점에서 제왕절개분만율이 낮은 우리나라의 특정 지역과 병원의 사례는 연구할 가치가 높다.

(2) 제안내용

♠ 의료인을 양성하는 과정에 제왕절개분만을 줄이기 위한 교육내용을 강화한다.

♠ 의료인 재교육과정에 제왕절개분만의 적정화를 모색하는 프로그램을 제공한다.

9) 제왕절개 분만 감소를 위해 여성단체와 적극적인 협조체계 마련

(1) 이유: 여성과 태아의 건강과 생명을 보호하기 위해서는 불필요한 제왕절개 분만을 줄여야 한다. 자연분만이 가능한 많은 산모까지 제왕절개 분만으로 내몰리는 현실을 개선하기 위해서는 우리사회의 왜곡된 출산문화를 바꾸어 나가는 노력이 필요하다. 이와 같은 노력은 정부뿐 아니라 여성을 위해 활동하고 있는 여성단체와 힘을 합칠 때  높은 효과를 거둘 수 있다.

(2) 제안내용

우리사회의 출산문화를 바꾸고, 여성의 건강권을 확보하기 위해 노력하고 있는 여성단체의 제왕절개분만 감소를 위한 활동을 적극적으로 지원한다.

Ⅳ. 건강한 출산환경을 위하여

왜곡된 출산문화를 개선하고 건강한 출산환경을 만들기 위해 필요한 절차는 무엇일까?

우선적으로 건강한 출산환경을 만들기 위해서는 먼저 출산에 대한 사회적 인식의 변화가 필요하다. 출산은 개인의 일이 아닌 사회와 국가의 문제이므로 여성들이 행복하게 출산을 경험할 수 있도록 국가와 사회가 나서야 한다. 출산은 질병이 아니라 정상적인 것으로, 출산의 중심에 의료행위와 병원이 있는 것이 아니라 여성과 태아가 있어야 하며, 이들을 위한 국가와 사회의 배려와 관심이 필요한 것이다.

둘째, 의료소비자인 여성에 대한 존중과 배려의 의료문화 및 제도의 정착이 시급히 요구된다. 임신과 출산을 경험한 많은 여성들이 의료기관에서의 부당한 대우에 대해 인격적 모멸감과 분노를 표시했다. 의료행위가 출산과정에 개입되는 면이 증가되는 가운데, 여성의 병원에 대한 의존도는 더욱 심화되고 있다. 하지만 의료환경은 여성과 태아를 배려하는 것이 아니라 의료인 중심과 병원 중심으로 만들어지고 있다. 이제 의료소비자에 대한 정당한 서비스 제공을 위해서도 여성에 대한 존중과 배려의 의료문화 및 제동의 정착이 필요하다.

셋째, 제왕절개 분만을 조장하는 의료환경을 변화시키는 노력이 필요하다. 제왕절개 분만에 대한 사회적 통념이 변화하고 있음에도 불구하고 제왕절개 분만율이 계속적으로 늘어나는 이유는 의료기관에 대한 의존이 심화되는 상황에서 의료인의 입장이 많이 반영된 현실을 반영한 것이라고 할 수 있다. 제왕절개 분만을 조장하는 다양한 요인들에 대한 개선 노력이 요구된다. 구체적으로 의료수가의 조절, 의료분쟁 조정기구의 설립, 의료서비스에 대한 감시체계가 수립되어야 한다.

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정상분만을 유도하기 위해 노력하는 부분과 제언사항

허   정*

* 광주에덴병원장

Ⅰ. 노력하는 부분

1. 교육 - 정상분만에 관한 교육 ( 강사 : 산부인과 전문의 )

(1) 주2회 임산부 교육 실시

◈ 교 육 내 용

1) 안전한 정상분만과 제왕절개의 장·단점 비교

2) 정상분만에 대한 자신감 부여

3) 의료진에 대한 신뢰감 형성

4) 병원과 더욱 친숙함 형성

5) 사전 견학( 분만실, 신생아실 등)

(2) 2개월마다 임산부 교실 운영 ( 약 100∼150명 정도 )

◈ 교 육 내 용

1) 안전한 출산에 관한 지식과 동기 부여

2) 임신에서 출산까지의 과정

3) 정기검진

4) 기타

2. 체계적인 의료시스템

(1) 분만 결정시 방법 협의 ( 외래 진료시 )

(2) 의료진 교육

(3) 제왕절개 결정 과정은 2인 이상의 의료진 협의 후 결정

(4) 24시간 원장님 보고체계

-> 보고 후 모든 즉, 의료사고 등의 책임은 원장이 진다.

(5) 담당의사의 소신 진료 배려

(6) 제왕절개 후 진행과정 재점검 및 토의

Ⅱ. 제언사항

1. 의료분쟁의 해결 ( 소신 진료를 할 수 있는 안전성 확보 )

(1) 법원의 판례

(2) 시위 난동 등의 방지

(3) 국가차원 보상

2. 의료보험수가의 현실화

3. 출산에 대한 사회적 인식 변화

4. 임신출산에 관련된 교육

5. 의료진의 교육