부당청구의 개념 및 현지조사 지침
- 사후관리
- 2019-07-03
- 12,848
[질문]
요양기관에서 발급받은 진료비 내역서상 실제 시행되지 않은 항목의 진료비가 확인됩니다. 부당청구로 사료되니 이 기관을 철저히 조사해 주시기 바랍니다.
[답변]
- 진료비 부당청구란 기 지급된 요양급여비용이 건강보험법령에서 정한 요양급여기준, 진료수가 기준을 위반하여 요양급여를 실시하고 그 비용을 청구하는 것으로, 청구자의 고의·과실 여부는 고려하지 않고 객관적 위반 사실이 있었을 경우 부당청구로 인정하고 있습니다.
- 보건복지부장관의 명령에 의해 이루어지는 현지조사는 거짓·부당청구에 대해 신고가 접수·의뢰된 기관 중 구체적인 사례와 증거가 제시되어 부당청구의 개연성이 높다고 판단되는 요양기관에 한하여 이루어지고 있습니다. 이에 부당청구와 관련한 명확한 증거자료가 확보되지 않는 경우 현지조사 등의 조치가 불가함을 알려드립니다.
[관련 근거]
- 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) 및 제97조(보고와 검사)
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