- 평가운영실 평가운영
- 2025-02-03
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목표·성과기반 중심으로 적정성 평가 강화
- 건강보험심사평가원 「2025년 요양급여 적정성평가 계획」 공개 -
□ 건강보험심사평가원(원장 강중구, 이하 심사평가원)은 1월 24일(금) ‘2025년도 요양급여 적정성 평가* 계획’을 심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)을 통해 공개하였다.
* 건강보험으로 제공된 진찰․수술 등 의료서비스 전반에 대한 안전성·효과성· 효율성·환자중심성 등 측면에서 적정여부 평가
□ 적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환 및 만성질환, 암 질환, 정신건강, 장기요양 등 평가영역을 고르게 확대* 하며, 의료 질 향상을 도모해오고 있다.
* (’01) 5항목 → (’10) 16항목 → (’15) 30항목 → (’20) 35항목 → (’25) 36항목
□ 심사평가원은 예측가능하고 체계적인 평가운영을 위해 매년 평가계획을 수립하여 공개하고 있다.
○ 올해는 ‘목표중심·성과기반 평가를 통한 의료수준 향상’을 목표로 주요 전략과제*를 설정하고, 총 36항목에 대한 요양급여 적정성 평가에 세부실행방안을 수립하여 추진한다.
* ① 목표중심 평가체계 개편 및 평가수행 효율화
② 국민중심 평가 강화 및 합리적 평가기준 개선
③ 성과보상제도 강화 및 국민 소통 향상
□ 먼저, 평가항목별 구체적인 목표를 설정하고 치료성과를 측정하는 결과지표 중심의 의미있는 평가체계 구축을 기본 방향으로 국민과 의료기관에 구체적이고 명확한 평가메시지를 제공하는데 집중한다.
○ 전(全)항목 핵심지표 정비 및 구체적 목표*설정을 통해 질 향상 수준을 객관적으로 측정하고 관리 할 수 있을 것으로 기대한다.
* 평가항목에 따른 목표유형과 달성시점 등 관리기준 설정
□ 아울러 최근 의료현장의 평가환경을 고려하고, 의료기관의 평가수행부담을 줄이기 위해 평가지표 간소화와 평가수행 효율화를 지속할 계획이다.
○ 평가항목 대상기간 조정, 자료수집체계 개선 등을 통해 평가자료 제출로 인한 의료기관의 업무 부담을 완화해나갈 예정이다.
□ 이와 함께 필수·중증의료영역 중심 평가와 국가 정책과 연계한 평가를 실시하고 환자안전·환자중심으로 평가기준을 개선할 예정이다.
○ 중환자실은 평가 대상기간(3개월→6개월)을 확대하고, 신생아중환자실은 목표 지향적이고 예측 가능한 평가를 위해 지표별 표준화구간과 점수를 사전 공개한다.
○ 「의료전달체계 개편 정부 정책」, 질병관리청 「제3차 결핵관리 종합계획(’23~’27)」등 국가 정책과 연계하여 중소병원 평가, 결핵 평가 등 주요평가를 지속 실시한다.
○ 그 외 마취, 영상검사는 환자안전 관련 평가지표 개선을 검토하고, 환자경험은 환자안전 평가영역 도입을 검토하여 환자중심 평가를 강화한다.
□ 평가결과를 성과와 연계하여 운영 중인 고혈압·당뇨병 결과지표 자율참여제*는 성과보상을 확대하기 위해 홍보를 강화하여 작년보다 많은 요양기관이 참여하고 보상을 받을 수 있을 것으로 기대한다.
* 의료기관이 결과지표 평가 참여여부를 자율적으로 선택하고, 결과에 별도 보상하는 제도
□ 평가체계 내 국민 참여를 활성화하여 국민과 함께하는 적정성 평가로 성장할 계획이다.
○ 국민평가자문회의와 설문조사 등 의견수렴을 통해 국민과 적극적으로 소통할 예정이며, 심사평가원 누리집과 병원평가통합포털을 통해 17개 항목* 평가결과를 공개하여 의료 선택권 강화에 도움을 줄 것이다.
* 고혈압·당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 결핵, ∼약제급여(3), 유방암, 간암 병원표준화사망비, 위험도표준화재입원비, 입원일수, 폐렴, 영상검사, 의료급여 정신과, 정신건강 입원영역, 요양병원 입원급여
□ 강중구 심사평가원장은 “국민 건강을 향상시키고 의미 있는 평가로 자리매김 할 수 있도록 목표·성과기반 중심의 평가체계를 구축하고, 유연한 평가운영을 할 수 있도록 의료현장 의견을 적극적으로 수렴하는데 노력하겠다”고 전했다.
※ 평가항목별 추진계획은 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 또는 병원평가통합포털(https://khqa.kr) 공지사항 에서 확인할 수 있으며 신규 평가 등에 대한 세부 계획은 의료계 등과 세부사항 협의 후 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 별도로 공지할 예정이다.
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