- 심사운영실 심사운영부
- 2018-09-06
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- 20180906(보도설명자료)_(참고)9.6.목(배포즉시)_한국암재활협회 기자회견 관련 설명자료 첨부파일 다운로드
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□ 건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하(‘심사평가원’)은 9월 5일 한국암재활협회의 기자회견 및
요구사항과 관련하여 다음과 같이 입장을 밝힙니다.
○ (쟁점1) 국가가 암을 중증질환으로 규정해놓고 암 환자를 ‘신체기능저하군’으로 둔갑시켜 요양병원 입원도 막고, 치료도 못하게 하고 있는데 그 근거와
기준을 명확히 밝히라
○ (쟁점2) 복지부와 심평원은 입원적정성에 대한 근거 없는 판단을 중단하고, 암 환자들을 ‘신체기능저하군’이란 잘못된 분류표를 ‘의료고도’ 내지
‘의료중도’로 바로잡아 안정적으로 입원치료 할 수 있게 하라
○ (쟁점3) 복지부와 심평원은 지금이라도 암 환자의 생명권과 건강권을 박탈하는 입원료 전액삭감 조치를 즉각 중단하고, 기존의 삭감 대상자 전원
구제하라
1. 암환자 신체기능저하군 평가 관련(쟁점1,2)
◇ 요양병원에 입원하는 환자의 입원분류군은 심사평가원이 아니라 해당 병원의 의료진이 환자상태 등을 평가하여 결정합니다.
암환자도 평가결과에 따라 의료최고도부터 신체기능저하군까지 모두 입원할 수 있으며, 암환자를 신체기능저하군으로 정하는 것은 아닙니다.
○ (분류기준) 요양병원에 입원한 암환자는 해당 병원의 의료진이 환자의 의무기록, 환자 상태 등을 근거로 작성한 환자평가표*에 따라 7개군**으로
분류됨
* 의식상태, 인지기능, 신체기능 배설기능, 질병진단, 건강상태, 구강 및 영양상태 등
** 의료최고도, 의료고도, 의료중도, 문제행동군, 인지장애군, 의료경도, 신체기능저하군
- 현행 요양병원 환자 입원분류 기준에는 암환자를 ‘신체기능저하군’으로 규정하고 있지 않음
○ (암환자 입원현황) 2017년의 경우 신체기능저하군에 속한 암환자는 18,778명으로 이는 요양병원 암환자 전체(58,042명)의 32.35%를 차지함
2. 입원료 전액삭감 조치 관련(쟁점3)
◇ 입원료 심사 조정은 요양병원의 청구경향, 진료내역, 환자상태 등을 종합적으로 고려하여 장기입원의 경우에 한하여 일부 적용되었습니다.
○ 해당 요양병원에서 건강보험 요양급여로 청구된 입원 진료비는 「국민건강보험법령」에 의거 심사평가원이 입원의 적정성 여부를 심사하고 있음
○ 심사평가원 광주지원에 청구된 요양급여비용의 경우, “요양급여의 적용기준 및 방법”에 따라 확인이 필요하다고 판단되어 해당 진료기록부를
요양병원에 요청하여 검토한 결과,
- 최근까지의 암환자 청구형태와는 다르게 지나친 장기입원을 하였고,
- 외출·외박 등을 자주 하거나, 일상생활 정도를 평가하는 “ADL”검사*등에서 입원을 하지 않고도 일상생활이 가능한 정도로 나타났으며,
* ADL(Activity of Daily Living) 일상생활수행능력(옷 벗고 입기, 세수하기, 식사하기 등 10항목)
- 의학적 견지에서 입원을 해서 치료해야 할 만한 치료내역이 없는 점 등을 확인하였고, 이에 대해 장기입원에 대해 자체 시정토록 3회에 걸쳐 사전
안내하였음
- 이에 진료기록부를 요청하여 요양기관 청구경향, 진료내역, 환자상태 등을 고려하여 의학적 자문을 받아 일부를 심사·조정함
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