- 법규송무부
- 2015-11-04
- 8,161
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<사건번호>
서울행정법원 2014구합56567, 서울고등법원 2015누31888
<사건개요>
원고는 ○○○의원을 운영하는 의사로 2012.7. 보건복지부의 현지조사 결과 맘모톰 장비를 이용하여 유방양성종양을 제거한 후 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시)」(기결정)에 의거하여 침생검(표재성)-기타부위(나850가(3))로 청구하지 않고, 유방양성종양절제술-단발성 또는 다발성(자712-가, 자712-나)으로 청구한 사실 등 부당청구가 확인되어 요양기관 업무정지 78일의 처분을 받음
<쟁점>
①맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술을 시행하고 비용을 지급받은 것이 부당한 지 여부
②처분의 재량권 일탈· 남용 여부
<판결요지>
① 식약청장은 2007. 2. 12. 맘모톰에 관하여 사용목적을 "현미경 검사 등을 위하여 조직을 제거, 절개, 흡인, 채취한다. 조직이 양성일 경우 조직을 제거하는데 사용될 수 있다."로 하는 수입허가를 하였으나, 보건복지부 고시인 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항이나 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수는 유방양성종양절제술에 맘모톰을 이용할 수 있고 그 경우 유방양성종양절제술에 관한 상대가치점수를 적용할 수 있다는 내용으로 개정되지 않았음
- 즉 위 수입허가는 맘모톰을 유방양성종양절제술에 사용할 수 있음을 뜻하는 것일 뿐 맘모톰으로 절제술을 하는 것이 요양급여대상에 해당하여 요양급여비용을 지급받을 수 있음을 나타내는 것은 아님
② 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술은 요양급여규칙 제9조 제1항, 【별표 2】제4호 하목 본문에 규정된 요양급여규칙 제11조 제1항 또는 제13조 제1항의 규정에 의하여 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정ㆍ고시되기 전까지의 신의료기술등에 해당하여 비급여대상이 되고, 그럼에도 불구하고 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술을 한 다음 수진자로부터 건강보험 비급여로 처치 및 수술료를 지급받는 데 더해 공단 및 수진자로부터 유방양성종양절제술에 해당하는 요양급여비용을 지급받은 원고의 행위는 업무정지처분의 사유가 됨
③(2심 추가판단) 피고는 원고의 급여청구를 심사하는 과정에서 수가적용이 잘못되었다는 점을 지적하거나 안내한 사실이 없고, 원고가 수진자들로부터 비급여로 지급받은 부분은 초음파 유도료이고, 요양급여로 지급받은 부분은 유방양성종양절제술의 수술비용이었으므로 이중의 이득을 취하였다고 할 수 없는 점 등 이 사건 처분은 재량권을 일탈ㆍ남용한 행위로서 위법하다고 주장하였으나,
- 원고가 부당하게 요양급여를 청구한 것에 관한여 피고들이 부당청구된 부분을 지적하거나 안내하여야 한다고 볼 수 없는 점, 원고가 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술을 시행하여 유방양성종양절제술-단발성, 다발성에 해당하는 요양급여비용을 청구한 이상 초음파 유도료를 수진자에게 비급여로 청구할 수 없음에도 이를 수진자에게 별도로 청구한 것은 원고가 이중의 이득을 취한 것으로 봄이 상당한 점 등 이 사건 처분은 재량권을 일탈ㆍ남용하였다고 보기 어렵고, 원고의 주장은 이유 없음
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