- 법규송무부
- 2020-10-12
- 5,304
- 붙임1_판결문_2018구합82380(19.07.26)_게시용 첨부파일 다운로드
- 붙임2_판결문_2019누54346(20.05.29)_게시용 첨부파일 다운로드
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<사건번호>
대법원 2020두41573
<사건개요>
- 원고는 ○○요양병원을 운영하는 자이고, 피고는 2015. 8. 18.경 2015년(6차) 요양병원 입원급여 적정성 평가(이하 ‘이 사건 평가’라고 함) 실시예고를 하면서 원고에게 설명회 개최 안내 및 참석 요청 공문을 발송하였으나 원고는 참석하지 않음
- 피고는 이 사건 평가를 실시한 결과 원고가 운영하는 ○○요양병원이 구조부분 종합점수 및 진료부분 종합점수가 각 하위 20%에 해당한다고 판단하여 다음과 같은 내용의 환류처분을 함
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평가 결과 발표 직후 2분기(2017. 4.~9.) 동안 아래 가~다의 가산 및 별도 산정, 별도 보상 적용을 제외함(건강보험 및 의료급여) 가. 의사인력 확보수준에 따른 입원료 가산 나. 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산 및 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2 이상인 경우는 1인당 2,000원 별도 산정 다. 필요인력 확보에 따른 별도 보상 |
- 원고는 2017. 5. 23.자로 이의신청을 제기하였으나, 일부만 인정되어 2017. 12. 15.경 건강보험분쟁조정위원회에 행정심판을 청구(건강보험분쟁조정위원회는 2019. 9. 30. 원고의 심판청구를 기각)한 후 이 사건 소를 제기함
<쟁점>
- 2015년(6차) 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류처분의 적법성
- 이 사건 처분이 구 국민건강보험법 시행규칙 제18조, 구 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 제11조 제1항의 적용대상인지 여부 등 이 사건 규정의 위헌성
<사건진행상황>
① 1심: 서울행정법원 2019. 7. 26. 선고 2018구합82380 <원고패>
② 2심: 서울고등법원 2020. 5. 29. 선고 2019누54346 <원고패>
③ 3심: 대법원 2020. 9. 24. 선고 2020두41573 <원고패>
□ 2018구합82380 <판결요지>
- 원고가 이 사건 설명회에 참석하지 못하였다고 하여 이 사건 처분에 절차적 위법이 있다고 보기 어려움
- 요양급여 적정성 평가결과 환류 처분을 기속행위로 판단하고, 건강보험심사평가원이 이 사건 규정에 따라 ‘평가결과 발표 직후’를 기준으로 원고를 2분기 동안 환류대상 기관으로 결정한 데에 어떠한 위법·부당함이 있다고 할 수 없음
□ 2019누54346 <판결요지>
- 국민건강보험법 제45조 제1항 및 제7항, 구 국민건강보험법 시행령 제21조 제2항,「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 의거한 ① 환류처분의 기준·절차·방법 등이 기본권 제한의 본질적인 사항으로서 반드시 법률로 규율하여야 하는 사항이라고 볼 수 없고, ② 수시로 변화하는 상황에 대응하여야 하는 환류처분의 특성상 하위법령에 위임할 필요성이 인정되고, 그 위임입법에서도 구체성·정확성의 요건이 완화됨이 불가피하므로 포괄위임금지 원칙에 위배된다고 보기 어렵고, ③ 이 사건 규정이 입법재량권의 한계를 벗어났다거나 재산권 제한의 정도가 의료서비스의 질을 향상시키고 환자들의 건강을 보호하고자 하는 공익보다 크다고 할 수 없으므로 피해의 최소성 원칙 및 법익의 균형성에 위배된다고 볼 수 없음
- 환류처분과 가감지급처분은 적정성 평가의 구체적 대상, 처분의 주체, 내용 및 성격, 처분의 근거가 서로 다른 별개의 처분이라고 봄이 타당함
□ 2020두41573 <판결요지>
- 이 사건 기록과 원심판결 및 상고이유를 모두 살펴보았으나, 상고인의 상고이유에 관한 주장은 상고심절차에 관한 특례법 제4조에 해당하여 이유 없음이 명백하므로, 위 법 제5조에 의하여 상고를 기각하기로 함
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