의사1> 이상하네...기준에 맞게 청구한 것 같은데 왜 조정이 됐지?
의사2> 이건 그 환자한테 꼭 필요한 진료였는데 왜 인정이 안 된 거지?
의사1,2> 이럴 땐 어떡하죠?
아나운서> 걱정마세요, 국민건강보험법에서는 건강보험심사평가원의 처분에 대한 권리구제 제도로 이의신청과 심판청구를 마련하고 있습니다.
그럼 이의신청과 심판청구에 대해 자세히 알아볼까요?
아나운서> 이의신청이란 건강보험심사평가원의 진료비 심사 등 처분에 대해 이의가 있는 경우 관계법령에 따라 취소나 변경을 신청하는 것을 말합니다.
건강보험심사평가원은 요양기관의 진료비 청구내역을 심사하여 결과를 통보하는데요,
이때 진료비 심사 결과에 대해 이의가 있는 요양기관은 이의신청을 제기할 수 있습니다.
이의신청은 신청 취지와 사유 등을 이의신청서에 기재하고 입증자료를 첨부하여 요양기관 업무포털, 진료비청구포털 또는 서면으로 제기할 수 있습니다.
이때 제기 기간에 유의해야 하는데요, 심사결과 통보서를 받은 날부터 90일 이내, 심사결과 통보가 있은 날부터 180일 이내 제기해야 합니다.
이의신청이 접수되면 먼저 접수 서류의 이상 유무를 확인합니다.
확인 결과 제기 기간이 지났거나, 보완청구 또는 추가청구 대상인 경우에는 이의신청이 각하될 수 있습니다.
접수 서류 확인이 끝나면 담당직원이 심사원칙과 기준에 따라 이의신청 내용의 타당성을 검토하는데요
검토 과정에서 제출된 자료만으로 처리가 곤란한 경우, 추가자료를 요청하기도 합니다.
또한 이의신청 건 중 의학적 판단이 필요한 경우에는 심사위원의 자문 또는 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 보다 심층적인 검토가 이루어집니다.
특별히 심사기준의 해석이나 적용에 대한 검토와 판단이 필요한 경우에는 이의신청위원회의 의결을 거쳐 최종적인 결정이 이루어집니다.
이의신청에서 인정을 못받으셨다구요? 그래도 아직 권리구제 절차가 하나 더 남아있습니다. 바로 심판청구인데요
아나운서> 심판청구란 이의신청에 대한 결정에 불복하는 경우 보건복지부에 설치된 건강보험분쟁조정위원회에 재결을 요청하는 것을 말합니다.
건강보험심사평가원 또는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구의 취지 및 이유 등을 기재한 심판청구서를 요양기관업무포털 또는 서면으로 제출하면 됩니다.
판청구서가 접수되면 건강보험심사평가원은 심판청구 내용의 타당성 검토 후 답변서를 작성하여 건강보험분쟁조정위원회에 제출하고, 건강보험분쟁조정위원회는 심판청구서와 답변서를 검토하여 인용여부를 결정합니다.
요양기관의 권리구제 제도인 이의신청과 심판청구
건강보험심사평가원은 심사결과에 대한 요양기관의 의견을 다시 한번 꼼꼼하게 살펴보겠습니다.
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