HIRA 시스템

보건의료서비스 지출 효율화 기관으로서 다양한 기능을 통합적으로 운영하여 업무상호간 시너지 효과를 창출

HIRA 시스템의 주요기능

• 의료서비스 기준 설정
  • 급여기준(행위, 약, 치료재료)관리 : 행위별수가제도상의 RBRVS책정, 의약품가격결정, 치료재료 가격산정 및 code 관리, 질병군 포괄수가를 관리하는 시스템
• 모니터링 & 피드백
  • 진료비 청구 운영 : 의료공급자가 인터넷망을 이용하여 진료비내역을 건강보험심사평가원에 직접 송신하고 건강보험심사평가원의 심사결과를 수신하는 시스템
  • 진료비 심사 운영 : 의료공급자가 청구한 진료비내역이 보험급여 기준에 맞는지 점검하는 시스템 (합리적인 건강보험재정 관리)
  • 의료의 질 평가 운영 : 의료공급자가 제공한 진료·의약품서비스의 의·약학적, 비용 효과성을 평가하는 시스템(의료의 질 향상, 의료선택권 보장)
  • 의약품안심서비스(DUR) : 의사 혹은 약사가 환자에게 의약품을 처방·조제할 때 발생할 수 있는 의약품 부작용 위험정보를 실시간으로 전달하는 시스템 (부적절한 약물사용을 사전 차단)
  • 현지조사 : 진료비용에 대한 사실관계 및 적법여부를 현지 확인·조사하는 시스템(사전예방 및 자율개선 유도)
  • 진료비 확인 서비스 : 환자가 병원에서 부담한 진료비를 법령에서 정한 기준에 맞게 부담하였는지 확인하여 더 많이 낸 비용이 있다면 되돌려 받을 수 있도록 도와주는 시스템
• 인프라 관리
  • 의료자원관리 : 의료공급자의 인력현황, 시설현황, 의료장비 보유현황 등을 수집하여 심사·평가업무에 활용하는 시스템
  • 의약품유통정보관리 : 의약품 표준코드 부여를 통해 모든 완제의약품에 대한 생산, 수입, 유통정보를 관리하는 시스템(의약품유통 투명화
  • 환자분류체계 개발 : 질병 및 시술 등의 정보를 이용하여 환자를 임상적 의미와 의료자원 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 시스템
  • 건강보험제도 운영교육 : 한국 건강보험제도에 대해 관심이 있거나 제도를 도입하려는 국가(기관)들을 대상으로 한국건강보험, 심사평가시스템 운영절차 및 성과 등에 대한 이해도를 높이기 위한 교육 프로그램
  • 보건의료 Big Data분석 : 진료정보, 급여기준 정보, 의료자원 정보 등을 통합·분석하여 신속 공공에 민간영역의 보건의료서비스 가치 창출을 지원하는 시스템

HIRA 시스템 특·장점

• 보건의료서비스 지출 효율화를 위한 맞춤형 공공시스템으로 국가보건의료 정책지원
  • 급여기준설정, 의료자원관리, 진료비용 심사 및 의료의 질 평가 등을 수행
• 국민의료비와 관련한 모든 정보의 수집관리로 국민, 정부 및 이해관계자에 대한 맞춤형 정보제공
  • 적정진료비 산정 및 질 높은 의료공급자 선택
  • 보건의료통계 생산 및 효율적 자원 관리
  • 신속한 진료대가 지급 및 보건의료 data를 활용한 연구기능 강화
• 수집정보

  개인별 진료명세서와 처방·조제내역, 의료공급자의 인력·시설·장비현황, 의약품, 의료장비, 치료재료 인허가정보, 의약품유통정보(생산, 수입, 공급) 등

• 최적의 업무처리 기법을 적용한 세계적인 수준의 ICT기반시스템
  • 첨단 ICT기술을 수용할 수 있는 유연하고 개방적인 운영체계
    • 의약품 RFID와 같은 사물인터넷(IoT: Internet of Things) 및 모바일기기 활용(병원위치정보, 의약품정보, 민원업무)
  • ISO9001, ISO20000 인증과 진료비전자심사시스템의 국제특허 획득
  • 국제표준코드 기반의 국가단일 코드체계 운영(행위, 의약품, 치료재료)
    • 급여기준 Database관리(행위수가 84,000여개, 약가 50,000여개, 치료재료 20,000여개)
  • ISO9001, ISO20000 인증과 진료비전자심사시스템의 국제특허 획득
  • 다양한 기능을 통합적으로 운영하며 업무상호간 시너지효과 창출(심사, 평가, DUR 등)
    • 진료비 청구자료의 99%이상을 전자청구방식으로 교환하고 인공지능 전산심사를 통해 업무생산성 극대화 등
• 보건의료 환경개선과 보편적 의료보장(UHC: Universal Healthcare Coverage)에 필요한 핵심기능 수행
  • ICT기반의 HIRA시스템에 대한 건강보험 도입·개혁국가들의 관심 증가(ODA요청 등)
  • OECD, World Bank 및 WHO 등 국제기구의 높은 관심 및 개도국의 벤치마킹 대상

HIRA 시스템 운영 성과

• 필요한 진료는 보장하고 불필요한 진료를 차단하여 국가보건의료와 건강보험 유지발전에 기여
  • 보건의료서비스에 대한 체계적인 관리와 합리적인 지출 효율화를 통해 연간 약 17조원의 사회적 가치 창출 (Rule making,Monitoring & Feedback, Infrastructure Management)
• 의료의 질 평가를 통한 국민의료수준 향상
  • 의료공급자의 의료서비스 수준을 의·약학적 측면과 비용효과적 측면에서 평가
  • 평가결과를 정부, 지방자치단체, 소비자단체 등에 공개하여 국민 의료선택권 지원
• 
• 의료자원의 효율적 사용 및 환자의 안전성 확보
  • 의료자원을 통합 관리하여 낭비 예방과 적절한 분배 지원(인력, 시설, 장비 등)
  • DUR을 통해 안전하고 적정한 의약품 사용 (540만건 약화사고 예방, ‘13년 기준)
• 신속·정확한 보건의료 통계생산으로 근거기반 정책수립 지원 및 신뢰도 높은 국제 보건의료 통계 산출
  • 실시간 통계정보 생산으로 국가 보건의료정책 지원 (약 77만회 이상, ‘13년 기준)
  • 의료계 및 제약산업 R&D 등 보건의료 연구 지원(2,300회 이상, ‘13년 기준)
  • 의료의 질, 의료자원, 의약품 소비량 등 5개 그룹 196개 지표 생산 (‘13년 기준)

건강보험제도와 HIRA 시스템

• 한국의 건강보험은 1963년 최초로 법제화된 후 1977년 500인 이상 사업장 근로자를 대상으로 의무적으로 의료보험을 실시하였고, 급속히 확대되어 12년 만인 1989년에 전국민 의료보험시대를 개막하게 되었다.

• 2000년 국민건강보험법 시행으로 의료보험의 관리운영체계를 통합하게 되었고 같은 해에 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 출범하였다.
  
• 한국의 건강보험은 국가에서 관장하는 전 국민이 통합된 국가 단일보험이며, 의료공급자의 건강보험에 대한 진료나 보험 적용을 의무화하였다. 또한 민간이 투자해서 공공의 통제를 받는 민간중심 공급 구조를 갖고 있다.
  
• 한국의 건강보험제도에는 3개의 조직이 있다. 보건복지부는 건강보험 관련 법을 제정하고 제도운영을 관리감독하며, 건강보험제도 운영은 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 정부로부터 위탁 받아 운영하고 있다.
  

건강보험심사평가원

• 건강보험심사평가원은 1977년 의료보험제도가 실시된 이후 의료의 질 향상과 비용의 적정성 보장을 통해 국민건강 증진을 위해 노력하고 있는 공공기관이다.
• 현재 2,500여명의 직원(의료인 70%이상)이 한정된 보험 재정을 기반으로 의료자원의 합리적 배분을 위해 보건의료서비스 지출 효율화 기능을 충실하게 수행하고 있다.
• 건강보험심사평가원은 연간 62조 규모의 보건의료서비스에 대한 체계적인 관리와 합리적인 지출 효율화를 통해 국민의료비 절감 등 직간접적인 사회적 가치를 창출하고 있다.
• 건강보험심사평가원은 원칙과 기준이 바로 선 투명한 경영과 첨단 보건의료 IT기반의 ‘HIRA시스템’을 바탕으로 전 국민이 적정한 비용으로 양질의 의료서비스를 제공 받을 수 있는 세계 최고의 의료보장체계를 만들어 가고 있다.
• 88,000여개의 의료공급자가 진료한 연간 14억5천여건(‘15년)의 진료내역을 분석하고 모니터링하여 5,000만 국민의 건강을 보호하고 있다.