심사운영은 의료공급자가 진료비를 청구하면 국민건강보험법 등에서 정한 기준에 의해 진료비와 진료 내역이 올바르게 청구되었는지, 의·약학적으로 타당하고 비용효과적으로 이루어졌는지 확인하는 업무이다.
진료비심사처리 절차
진료비 심사는 의료공급자가 비용청구 양식인 ‘진료비 청구명세서’ 에 환자별로 진료한 내역과 비용을 청구하면서부터 시작된다.
[청구명세서접수] 의료공급자가 건강보험심사평가원의 진료비청구프로그램을 이용하여 청구 전에 청구파일을 점검하고 인터넷 망을 통해 건강보험심사평가원에 직접 청구하고 심사결과를 통보 받는 쉽고 편리한 청구운영서비스이다.
[전산점검] 모든 청구명세서의 환자 상병코드, 청구코드 및 가격의 오류 등에 대한 점검이 전산프로그램에 의해 이루어진다.
[인공지능 전산심사] IT 기술과 심사직원의 심사 노하우를 접목하여 사람이 심사하는 것과 같이 로직화된 전산프로그램으로, 인공지능 자동화심사를 말하며, 모든 진료내역은 7단계 전산심사가 이루어진다.
[전문심사] 착오청구 개연성이 높거나 전문의학적 판단이 필요한 건을 심사자가 직접 심사하는 것으로, 일차적으로 심사직원에 의한 심사가 이루어지고, 전문의학적 판단을 위해 해당분야 전문의사가 하는 심사위원 심사와 여러 전문가가 모여서 적정성 여부를 심사하는 심사위원회 심사가 있다.
[심사 사후관리] 심사가 완료된 건 중 수진자별, 진료기간별 또는 의료공급자 간 연계가 되지 않아 미처 급여기준 적용하지 못한 것에 대하여
추가적인 심사를 하여 지급된 비용을 환수 한다. 의료공급자와 국민건강보험공단은 건강보험심사평가원의 심사결정에 대하여 수용할 수 없다고 판단되는 경우에 관련자료를 첨부하여 이의신청 할 수 있다.
