진료심사 · 평가, 2010년에는 이렇게 달라진다

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 2010년을 맞이하여 지난 12월 7일에서 19일까지의 기간 동안 송재성 원장의 주관으로 각 실·지원별로 새해에 추진할 중점·핵심사업 보고를 실시하고, 변화되는 업무에 대한 계획을 발표하였다. 다음은 2010년 심사·평가 분야에서 달라지는 내용들이다.

▲ 법령·급여기준 통합정보시스템 구축 - 요양급여기준의 연혁·변경내용·변경사유 등의 정보를 체계적으로 관리, 국민 및 내부직원이 한눈에 조회·검색이 가능하도록 변경될 예정이다. 기존의 요양급여 관련 법령·판례·행정해석·지침 등이 홈페이지에 나열식·게시판식 게재로 요양기관이나 국민이 쉽게 급여기준을 찾을 수 없었던 점을 감안하여 법제처의 국가법령정보센터를 활용하여 쉽고 편리한 급여기준 검색이 가능해지도록 할 전망이다.

▲ 요양기관 현황관리 시스템 재구축 추진 - 종합전산망 도입 이후 제도 변경에 따라 업무 단위별 산발적으로 보강되어 프로그램의 연계성이 미흡했던 요양기관 현황관리 시스템의 재구축이 추진된다. 이는 심사·평가의 IT기술 활용 등 업무환경의 변화로 현황관리시스템의 활용도 및 중요성이 크게 높아지고 있어 업무간 효율성 연계 강화를 위해 시스템 고도화 작업의 필요성이 대두됨에 따른 것이다.

▲ 의료장비 급여수가 연계항목 및 관리범위 확대 - 의료장비에 대한 급여 수가 연계는 요양기관의 장비 보유 유무와 식약청 허가범위가 연계되어 관리된다.

▲ 치료재료 가격 산정 기준 개선 - 기존 제품에 비해 개선된 제품임에도 기 등재품목의 90%로 결정되는 현행 치료재료 가격 산정기준의 불합리성이 개선될 예정이다. 이는 치료 재료 특성 및 의료산업기술 발전을 적절히 반영하는 제도로 새로운 치료재료의 효과가 뚜렷이 개선되어 있다면 100% 또는 최고가까지도 산정이 가능하다. 반면 기존 최고가 품목에 비해 현저히 개선된 제품이 등재된다면 그 최고가 품목의 가격은 동시에 인하되는 기전도 병행 작용할 예정이다.

▲ 치료재료 재평가 추진 - 치료재료 재평가가 추진될 예정이다. 이는 현재의 치료 재료 최초 등재 후 가격변동 요인을 반영하는 기전이 부재했던 과거의 제도를 개선한 것으로 총 12,618품목(급여: 11,571, 비급여: 1,047)을 3년에 걸쳐 시행할 것이다. 동 제도로 3년간 청구실적이 없는 경우에는 급여를 중지하고 비용효과가 유사한 경우는 동일상한금액을 적용하며, 가치가 우월한 경우 가치평가표를 활용하여 기준금액에 추가 금액의 산정도 가능해진다.

▲ 치료재료 주기적 증빙자료 제출 ‘사전 안내제’ 실시 - 요양기관은 치료재료를 구입 사용한 경우에는 「치료재료 구입목록표」를 작성하여 요양급여비용 청구 전에 제출하도록 되어 있으며 2년 경과 계속 사용시에는 만료 1개월 전에 우리원에 통보를 해야 하도록 되어 있다. 그러나 간혹 요양기관에서 이 사실을 인지하지 못하고 연장신청을 하지 않은 상태에서 사용하여 심사 조정되는 사례가 발생하여 요양기관 불만과 이의신청 등 업무량을 증가시켰다. 금년 개발될 주기적 증빙자료 제출 사전 안내 시스템은 요양기관의 편의를 도모하고 심평원의 불필요한 업무량을 감소시킬 것으로 기대된다.

▲ 진료비청구 포탈 시스템 구축 - 심평원은 2011년 6월 계약 만료될 KT EDI 서비스를 대체할 진료비청구 포탈 시스템을 2010년부터 자체 구축을 시작하여 2012년에 완료할 예정이다. 진료비 청구 포탈시스템은 요양기관이 진료비청구를 심평원 포탈시스템에 자체 청구하는 제도로 현행 요양기관과의 단·양방향 업무 통합 및 개선 등 입체적서비스로 요양기관의 EDI 사용료가 폐지되고 요양기관 업무 편익과 만족도를 향상시킬 예정이다.

▲ 완화의료 시범사업 실시 - 말기 암 환자를 위한 완화의료수가가 개발되어 본격적인 시범사업에 들어간다. 완화의료 시범사업은 말기 암 환자의 특성에 맞는 양질의 완화의료 서비스 제공으로 환자와 가족의 삶의 질을 제고하고 건강보험 지출을 합리화할 것으로 기대된다. 본 사업은 서울성모병원, 가천의대 길병원을 비롯하여 종합병원 3개 기관(국민건강보험공단 일산병원, 대전성모병원, 부산성모병원), 병원 2개 기관(샘물호스피스병원, 서울특별시 서북병원), 1개 의원(천주교서울대교구전진상의원)에서 2011년 5월까지 실시된다.

▲ 선별심사 항목 확대 - 2010년에는 선별심사 항목이 3항목 확대되어 12항목에 대해 실시가 된다. ‘10년 선별심사대상은 2010년 1월에 언론에 공개가 됨과 동시에 요양기관에 사전 안내가 진행될 예정이다.

▲ 만성질환으로 평가 대상 확대 - 기존 급성기질환과 약제 및 행위 사용량 중심의 요양적정성 평가가 고혈압 등을 비롯한 만성질환으로 확대된다. 이로써 심평원의 적정성 평가 대상은 2009년 13개 항목에서 3항목(고혈압 평가, 혈액 투석 평가, 의료급여 정신과 평가)이 추가가 되어 2010년에 총 16개 항목이 될 예정이다.

▲ 요양기관 단위 평가결과 종합화 추진 - 특정 질병·시술 중심의 평가 결과 산출에서 요양기관 전반의 의료서비스의 질을 종합 판단하는 방향으로 평가결과가 산출된다. 요양기관 단위 평가 종합점수 및 등급화는 소비자들에게 요양기관에 대한 정보를 종합적으로 제공함으로써 선택권을 보장할 수 있게 된다.

▲ 평가업무 표준화 및 심사연계 등 활용 강화 - 심사와 평가가 연계가 된다. 이를 위해 심평원은 평가업무 프로세스를 표준화, 시스템화를 적극 추진할 예정이다. 질병별 적정성 평가는 향후 부적정 처방, 진료행태 개선 촉진을 위한 심사업무에 연계가 되어 적정 진료의 시너지 효과를 창출할 것이라 기대된다.

▲ 신포괄수가가 2010년에 70개 항목으로 대폭 확대된다. 확대하는 항목은 공단 일산병원을 대상으로 시범사업을 거친 후 점진적인 신포괄수가 모형을 구축하는데 기초자료로 활용된다.

▲ 심사결과 통보서 동영상 Reading Program - 심사결과통보서, 원외처방심사결과통보서, 정산심사결정서 등 요양기관 안내 통보서가 모두 수록된 심사결과 통보서 ‘동영상 Reading Program'을 개발·지원한다. 심사결과통보서의 항목별 세부설명 부재로 인한 요양기관 불만을 최소화시키고, 적극적인 정보제공으로 심사결과에 대한 신뢰성 제고에 기여할 것으로 기대된다. 대구지원에서 개발·사업을 시행한 후 전국으로 확대할 예정이다.

▲ 심사 및 청구착오 Zero化를 위한 묶음진료 항목 발굴 - 심사의 일관성 및 효율성제고를 위해 묶음진료 항목을 발굴하여 심사완료 전 조회할 수 있도록 심사누락에 대한 여과장치를 마련한다. 특히, 묶음진료항목(수기료+재료대, 수기료+약제료, 입원료+식대 등)의 일부를 누락하는 경우가 대폭 개선될 것으로 기대된다. 본 사업은 광주지원에서 시범사업을 실시한 후 전국으로 확대할 예정이다.

▲ DRG 중복 청구건에 대한 사후관리방법 개선 - 대전지원은 행위별과 DRG, DRG와 DRG건의 중복지급을 방지하기 위해 진료비 접수시 동일기관에 기 지급된 건 또는 동시 청구된 건으로 점검요소를 확대한다. 기존에 수진자, 요양개시일자, 청구금액이 동일한 경우만 중복체크가 가능했으나 DRG 중복청구 사회관리방법 개선을 통해 수진자, 요양개시일, 수술코드(5자리) 동일시에도 중복체크가 가능해진다.

▲ 약국 사후관리 업무 전산화 - 원외처방전 관련 등 사후 관리건이 지속적으로 증가함에 따라 약국의 업무간소화 및 자율성을 보장하기 위해 약국 사후관리 업무 On-Line 처리시스템이 도입된다. 사후관리 대상 건에 대한 자료요청을 약국에 WEB으로 통보하여 화면에서 직접 수정할 수 있도록 개선된다. 창원지원에서 개발한 시스템을 시범실시한 후 전국으로 확대할 계획이다.