진료기록부 기재내용과 조사표 작성내용이 불일치하여 수정할 필요가 있는 경우는 첨부의 ‘조사표변경요청서‘를 작성 및 관련 ’진료기록부‘를 첨부하여 2013년 4월 30일까지 변경 요청을 하시기 바랍니다.

조사표변경요청서 【일부서식】은 일부 문항에 대해 대상자의 일부 또는 전체를 변경 요청할 때 사용합니다.

【전체서식】은 조기종료로 작성하셨던 건을 수정(전체작성)하실 경우 수진자별로 작성하십시오.

※ 작성된 조사표 확인방법

【www.hira.or.kr> 요양기관업무포털 > 평가 > 평가조사표관리 > 조사표이력조회(2013~ ) > 평가항목 > 수술의예방적항생제 > 2013년 1차수 > 작성목록 > 조사표 내용 확인】

◆ 등기우편 제출 주소: 서울시 서초구 효령로 267(서초동)

건강보험심사평가원 평가2부 수술의 예방적 항생제 사용 평가 담당자앞

◆ FAX: 02-6710-5821

추가 문의가 있으신 경우는 평가2부(02-3019-8433~6)로 연락주십시오,

첨부: 1. 조사표 변경요청서_일부서식

2. 조사표 변경요청서_전체서식. 끝.