「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」일부개정 및

청구서·명세서 세부작성요령 안내

□ 관련근거 : 국토교통부 고시 제2014-69호(2014.2.7 시행)

□ 국토교통부는 「자동차손해배상 보장법 시행령」이 개정(대통령령 제25149호, 2014.2.5. 공포, 2014.2.7. 시행)됨에 따라,

자동차보험진료수가분쟁심의회 심사청구 절차ㆍ방법ㆍ청구서 서식과 작성요령을 정하는 한편, 자동차보험진료수가 지급에 관한

구체적인 규정 부재에 따른 보험회사등과 의료기관이 업무 혼선 발생 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하기 위해

「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」일부를 개정하였음을 알려드리니 업무에 참고하시기 바랍니다.

□ 주요 개정내용

1. 심의회에 대한 심사청구 절차 및 방법, 서식 등 세부절차 마련

- 보험회사등과 의료기관은 심사평가원의 이의제기 결과가 자동차보험진료수가기준을 부당하게 적용한 것으로 판단시 심의회에 심사청구서 제출

- 심사피청구인은 심사청구 접수 통보받은 날로부터 30일 이내에 답변서와 증빙자료를, 심사평가원은 심사의견서를 제출

- 별지 제20호~제24호 서식, (별첨1) 서면서식 작성요령 Ⅲ.심사청구서 신설

※ 시행일(2014.2.7.)이후 이의제기 결과통보분부터 적용

2. 자동차손해배상보장법 시행규칙 개정사항 반영

- 심사평가원의 심사결과에 대한 이의제기 신청(10일→25일) 및 처리기간(10일→30일) 연장

※ 시행일(2014.2.7.)이후 심결통보분, 이의제기 접수분부터 각각 적용

3. 보험회사등의 진료수가 지급통보 및 보험사간 사후정산 근거 명시

- 보험회사등은 진료수가 지급내역을 의료기관에 통보

- 진료수가 지급주체가 변경된 경우 청구받은 보험회사가 진료수가 우선지급 후 보험회사간 상호정산

4. (별첨1) 서면서식 작성요령 및 (별첨2) 전자문서 작성요령의 ‘진료수가명세서’ 서식

- ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’란 사용

- ‘변경일’, ‘금액‘란 개정

▶ 건강보험기준 변경사항[저가구매 인센티브 제도] 반영

(관련근거 :「국민건강보험법 시행령」제22조제1항제3호)

5. (별첨2) 전자문서 작성요령

Ⅱ. 심사평가원이 의료기관에 전송하는 전자문서

1. 진료수가 청구서·명세서등 접수(반송)증

- ‘보험회사등(코드)’를 진료수가 청구서？명세서등 접수(반송)증2로 이동

※ 2014.3.1. 접수분부터 적용

6. (별표5) 특정내역 구분코드

- JS001(마취과전문의) : 주민번호 기재 삭제

- JJ001(선택진료의사) : 주민번호 기재 삭제, 자격번호를 면허번호 기재로 변경

- JJ002(한방수가 상세내역) 신설 : 1개의 청구코드에 여러 개의 항목이 발생하는 한방수가의 세부명칭 기재, 약침술 청구시 약침액명 기재

- JJ003(한방생약제제) 신설 : 한방생약제제 기재란 변경(JX999→JJ003)

※ 2014.5.1. 진료분부터 적용

＜첨부파일＞

1. 고시 개정 안내문

2. 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 일부개정안 (개정문)

3. 자동차보험진료수가 심사업무처리에관한 규정 전문

4. 자동차보험진료수가 심사업무처리에관한 규정 신·구 대비표

5. 청구서.명세서 세부작성요령_변경대비표