보건복지부 고시 제2014 - 174호

「국민건강보험법」제41조 제2항 및 3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조 제1항 관련 별표2 제1호나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 (보건복지부 고시 제2014-168호, 2014. 9. 29.)을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2014년 9월 30일

보건복지부장관

- 부 칙 -

제1조(시행일) 이 고시는 2014년 12월 1일부터 시행한다.

제2조(적용례) 개정규정은 이 고시 시행 후 촬영 또는 시술분부터 적용한다.

☞ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2014-174호, 2014.9.30)이 신설되어 알려드리오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.

□ 주요 개정 사항

※ 배경: 정부의 『4대 중증질환 보장성강화 정책』에 따라, 합리적인 급여기준 설정 및 급여대상 확대함.

Ⅰ. 행위

3. 영상진단 및 방사선 치료료

○ 양전자단층촬영세부산정기준(FDG-PET)

- 적응증 확대 : 암질환 급여적용 대상을 전체 고형종양으로 확대하여 4대 중증질환 보장성 강화

- 급여 확대 : 급여기준 초과시 비급여하던 부분을 4대 중증질환의 경우 급여, 그외 전액본인부담

- 급여기준 개선 : 근거에 기반한 일반원칙을 수립하여 현행 고시를 보완하고 오남용의 소지가 있던 갑상선암, 간암은 세부원칙 적용

III. 치료재료

5. 중재적시술료

○ 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술시 스텐트 인정기준

- 인정개수 평생 3개, 급여, 초과 시 전액본인부담 → 의학적으로 필요한 경우 급여

- 관상동맥우회로술(개흉수술) 대상으로 추천하는 중증 관상동맥질환에 대해서는 순환기내과 전문의와 흉부외과 전문의가 협의하여 진료방침을 결정하는 심장통합진료(Heart care team approach) 도입