「국민건강보험법」제41조 제2항 및 제3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조 제1항 관련 별표2 제1호나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2015-103호, 2015. 6. 19.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령되어 알려드리오니 업무에 참고하시기 바랍니다.

□ 주요 개정사항

<신설>

○ 행위

▷ 일반사항

* 외래진료 시 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용)해야 하는 치료재료 관련 행위 비용의 본인부담액 경감 적용 기준

-「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 제1호나목 개정에 따른 관련 행위 비용 적용기준 신설

-적용대상: 인공성대삽입술 (자 120)

담당부서 : 행위기준부(02-2149-4646)

* 고위험 임신부 입원진료 시 본인부담액 경감 적용 기준

- 고위험 임신부 입원진료 시 본인부담액 경감 적용 기준 신설

담당부서 : 수가기획부(02-705-6957)

<개정>

○ 행위

▷ 제 2장 검사료

* C형간염항체검사의 인정기준

- 정부의 "4대중증질환 보장성 강화정책"과 관련하여 급여기준을 초과하여 비급여하고 있는 부분을 전면 급여확대하여 개정

- 참고사항: '마'항의 고위험군은 '대한간학회 C형간염 가이드라인' 참조

* 초음파 검사 세부 인정기준

- 정부의 "4대중증질환 보장성 강화정책"과 관련, 「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및

부담률의 결정 등에 관한 기준」 [별첨]의 실시 조건에 따라 급여 확대(경피적 대동맥판삽입 관련) 하여 개정

※ 보건복지부 공고 2015-335호로 행정예고한 초음파검사 세부인정기준 개정안 중 “「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」[별표 3(중증질환)]의 구분 1~3과 [별표 4(희귀난치성 질환)]의 구분5로 분류된 질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치성 질환)이 의심되어 실시하는 경우: 1회 인정” 부분은 행정예고 기관 제출된 의견에 대해 추가검토가 필요함에 따라 당초 2015년 7월 1일로 공고한 시행일을 조정하여 추후 의견 검토가 종료된 이후 고시 개정 절차를 진행할 예정임을 알려드립니다.

담당부서 : 행위기준부(02-2149-4643)

▷ 제 3장 영상진단 및 방사선 치료료

* 세기변조방사선치료(IMRT)의 인정범위

- 적응증 확대 : 인정기준 외 비급여 → 급여

- 시행원칙 신설

담당부서 : 행위기준부(02-2149-4646)

▷ 제 9장 처치 및 수술료 등

* 두개강내신경자극기 설치술의 인정기준

- 전액본인부담 삭제

- 파킨슨병 증상지속 기간 5년->3년, Levo-dopa 반응성 관련 예외조항 신설

- 간질->뇌전증 용어변경, 약제치료 불응 기간 3년->2년

- 뚜렛증후군 적응증 신설

담당부서 : 행위기준부(02-2149-4642)

○ 치료재료

▷ 제 4장 처치 및 수술료

* 외래 진료시 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용)해야 하는 치료재료의 본인부담액 경감 적용 기준

-「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 제1호나목 개정에 따른 급여기준 개정

담당부서 : 재료기준부(02-2023-1046~1048)

* 시행일: 2015.7.1. 시행

* 세부사항은 첨부파일을 참고하여 주시기 바랍니다.