〈 심사 사후관리 업무 안내 〉

□ 심사 사후관리의 의의

○	심사 사후관리는 진료비용 청구․심사시에는 관련법령과 급여기준 등에 적합여부를 확인할 수 없는 진료내역에 대해 사후점검 함으로써, 올바른 청구유도와 심사의 정확성 제고 및 보험재정 지출 건전화 도모에 그 의의가 있습니다.

□ 심사 사후관리 근거

○ 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제3항 및 제4항

③ 요양급여의 방법․절차․범위․상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다.

○ 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사․지급) 제4항

④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

○ 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조(요양급여비용의 심사) 제3항 제3호

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 요양급여비용의 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 1. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를 한 경우에 청구하는 요양급여비용 2. 약제 및 치료재료의 금액 3. 그밖에 심사평가원의 원장이 요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우

□ 심사 사후관리의 필요성

○	요양급여비용에 대한 심사는 대부분 지급 전에 이루어지나, 심사 당시 관련기준의 적합여부 확인이 곤란한 경우가 있어 요양급여비용의 지급 후에도 심사(사후관리)를 할 수 있습니다.

- 수진자별 누적관리 필요항목 (6항목) ・동일성분의약품 중복처방, 골밀도검사 산정횟수, 비자극검사 산정횟수, 치면열구전색술 산정횟수, 입원진료비용 중복청구, 자보·건보 중복청구 - 요양기관 간 연계확인 필요항목(5항목) ・위탁진료비용 중복청구, 의과·한의과 협진중복청구, 원외처방약제비 미연계건 사후연계, 약국본인부담률 차등적용(V252), 처방·조제 상이내역 - 청구오류 다발생 점검 필요항목 (3항목) ・항목별 재점검, 의과청구착오 재점검, 중환자실 간호관리료 차등제

□ 심사 사후관리 소급·적용 기간

○ 국민건강보험법 제96조의2(서류의 보존)에 ‘요양급여비용의 청구에 관한 서류는 요양급여가 끝난 날부터 5년간 보존’하도록 되어 있고,
○ 의료법 시행규칙에도 진료기록부 등은 10년, 방사선 사진 및 소견서 등은 5년간 보존토록 되어 있는 점을 감안하여
○ 요양기관 보존서류와 대조․확인이 가능한 5년 범위내에서 사후관리 항목별로 내용에 따라 소급․적용하게 됩니다.

□ 심사 사후관리 항목

○ 2017년 현재 심사 사후관리 항목은 총 14개이며, 새로운 급여기준의 신설․개정에 따라 추가되거나 제외될 수 있습니다.

□ 현 항목별 심사 사후관리 기준
※ 「붙임」참조

※ 문의사항 (심사관리부 2182-3802, 3808, 3815)