단순착오청구 조정분 이의신청 인정률 85.6%, 전문의학적심사 인정률 은 14.4%

○ 건강보험심사평가원(원장직무대리 梁永華)이 요양기관에서 제기하는 진 료비 이의신청 현황을 분석한 결과, 이의신청건수는 계속 급증하고 있으나 2001년 7월말 이의신청 제기율은 전체 심사건수 343,952천건에 대해 951천 건으로 0.28%에 불과한 것으로 나타났다.

○ 2001년 7월말 현재 이의신청이 처리된 건수는 총 852,207건이고, 이 중 인정된 건은 64.8%에 해당하는 552,220건이다.
인정된 건 중에는 요양기관 의 단순한 상병명착오, 코드착오 또는 자료미제출 등으로 심사조정된 것에 대한 이의신청 인정건인 단순심사 인정건은 85.6%이고, 진료내역확인 등 전 문 의학적심사에 의한 인정건은 14.4%에 불과한 것으로 집계되었다.

○ 이의신청 인정건의 대부분을 차지하는 것은 코드착오, 상병명 기재누 락, 재료대 또는 구입약가 신고누락청구 등 요양기관의 단순 착오청구 와 소명자료 미제출 등으로 심사평가원의 1차심사에서 조정된 것에 대한 요양 기관의 이의신청 제기로 재심사하여 인정(단순심사 인정)한 건이다.

○ 또한, 2000년도 하반기와 대비하면 2001.7월말의 이의신청 접수 및 처리 건수가 증가하였는데, 이는 의약분업실시에 따른 처방전료 조정 및 수가개 정에 따른 EDI코드 오류 등 제도변경에 대한 요양기관의 업무숙지가 다소 미흡하였던 것으로 보여진다.

○ 이에 따라 심사평가원에서는 이의신청업무를 신속하고, 효율적으로 운영 하기 위하여 최근 이의신청서식을 개선하여 요양기관이 이의신청시 내용에 따라 단순심사와 의학적심사로 나누어 신청하도록 하였으며,
10월초에는 이 의신청 및 심사청구 다발생 요양기관을 대상으로 복지부, 심사평가원, 병원 협회, 의사협회관계자 등과 함께 이의신청 간담회를 개최할 예정이다.

※ 보도자료 원문(통계자료 포함)은 첨부화일 참조하십시요.