이의신청 증가요인은
▲원외처방전료 조정
▲항생제 및 호흡기관용 약제 등 심사기준 강화
▲약가/진료수가 등의 개정에 따른 코드착오
▲현지확인 심사 확대실시에 따른 것으로 분석된다.

이의신청 제기현황을 요양기관종별로 살펴보면
▲종합전문병원(3차기관) 72, 540건
▲종합병원 57,857건
▲병원(요양병원 포함) 26,250건
▲의원 180,632건
▲치과 병/의원 4,469건
▲한방 병/의원 1,238건
▲약국 51,933건
▲보건기관은 3,469건이다.

심사결정건수(146,221천건) 대비 이의신청 제기율은 0.3%이며, 종합전문병 원이 1.9%로 가장 많고 종합병원, 병원, 의원 순이다.

요양기관 종별 이의 신청 제기 점유율은 의원이 45.4%로 가장 많고 종합병원 이상이 32.7%를 차 지하고 있다. 이의신청 건 가운데 요양기관의 청구착오로 인하여 심사조정된 후 이의 신청 심사시에 인정되는 대표적 사례로는

○ 캘코트, 알부민 또는 골다공증 치료제 등을 투여하고 검사결과지나 투여소견서를 첨부하지 아니하여 약제 조정 또는 원외 처방료가 조정되는 경우

○ 소아열성 경련 처치 또는 관절천자 등의 처치를 실시하고 청구되었으 나 상병명을 기재하지 않아 조정되는 경우

○ x-ray film 동위원소, 수술재료대의 구입 거래명세서를 신고하여야 하나 누락하고 청구하는 경우가 있으며,

○ 특히 전자매체 청구시(EDI, 디스켓) 코드(사례 : 바이러스 항체 검사 코드 C 4681을 C 46801로)기재착오가 많이 발생하고 있다.

덧붙임 : 2002. 1/4분기 요양기관 이의신청 현황분석