건강보험심사평가원(원장 신영수)은 의약분업 이후 급증한 외래 심사대상 건을 적시/적정하게 심사하기 위한 방안으로 전산심사 기법을 도입하여 6 월1일 청구 접수분 이를 적용한다.

전산심사는 심사직원 등이 급여기준과 심사기준과의 적합여부를 판단하던 명세서건 중 비교적 단순하고 기계적 점검심사가 가능한 건에 대해 전산프 로그램으로 대체하여 심사를 완결하는 시스템이다. 전산심사는 기본점검, 정밀점검, 연계점검의 3단계 과정을 거쳐 심사를 하 게된다.

약제/진료내역/수가 등의 기본적인 사항의 점검을 거쳐, 항생제 등 약제 및 수가의 심사기준을 대조하는 정밀점검과 경구/비경구 등 약 제, 주사수기료, 의약품관리료 등의 연계점검순으로 심사하게 된다.

전산심사에 대한 심사기준은 별도의 새로운 심사기준을 적용하는 것이 아니고, 지금까지 적용해온 심사기준을 그대로 적용하게 된다.

전산심사 대상은 외래 청구건의 약 26%를 차지하고 있는 급성호흡기감염증 (감기) 중 비교적 진료내용이 단순 것을 대상으로 외래에서 3일 이하 내원 건을 대상으로 한다.

그러나 3일 이하 내원 건 중에서도 처방전의 투약일수가 장기이고 처방약 제 품목수가 많은 건은 전산심사 대상에서 제외하여 심사직원 등에 의한 정 밀심사를 한다.

전산심사는 전산매체(EDI, 디스켓) 청구에만 적용하고 서면청구에는 적용되지 않는다.

대신 서면청구에 대해서는 엄격한 정밀심사를 실시하게 된다.

별첨자료 : 전산심사 업무흐름도, 전산심사 기준의 일반원칙과 세부기준(경 구용의약품, 비경구용 의약품, 수가), 전산심사 Q&A