건강보험심사평가원(원장 신영수)은 심사기준(지침)을 합리적이고 과학적으 로 정비하기 위해 마련된 심사기준 개선을 위한 위원회(심사기준전문위원 회, 심사기준조정위원회, 심사기준개선검토위원회)의 전문의학적인 검토와 심의를 거쳐, 지난해 연말 한방분야 5개 항목을 개선한 이후 두 번째로 의 과?치과 분야 총 32개 항목을 개선하였다.

이번 심사지침 개선작업은 심사기준 가운데 의약계 등에서 검토대상으로 의 견이 제출된 항목에 대하여 각 전문학회별로 위촉된 3-4인씩 총 80여명의 전문위원이 해당 진료과별로 실무검토를 하였다. 전문위원회 참석위원들은 사전에 학회 소속 회원들의 의견을 수렴하고 임상 Evidence에 근거하여 열띤 토론과 합의를 거쳐 심사기준 개선안을 도출 하게 되었다.

이렇게 도출된 개선안은 심사기준조정위원회, 심사기준개선검토위원회의 의 견조정과 심의를 거쳐 최종 결정하게 되었으며, 이 내용을 중앙심사평가조 정위원회의 최종심의(2003.3.24.)를 받아 확정하였다.

이번에 개선한 심사기준은 의과분야 40개, 치과분야 13개 항목 등 총 53개 항목을 심의하여 의과 26개, 치과 6개 항목 등 32개 항목이다.

개선된 32개 항목을 유형별로 보면

▲약제 4개
▲검사료 11개
▲주사료 1 개
▲이학요법료 1개
▲정신요법료 2개
▲처치 및 수술료 7개
▲치과처치 및 수술료 6개이며, 26개 항목이 변경되었고 6개 항목이 폐기되었다. 의과분야에서 심의한 40개 항목 중 19개(47%) 항목의 심사기준 일부가 확대 되었으며, 치과분야는 13개 항목 중 재논의키로한 3항목을 제외한 10개 중 에서 1개 항목의 기준이 확대되었다.

심사기준이 확대된 항목은
▲안저 및 형광안저 촬영 동시 시행시 일련의 과 정에 포함되어 안저촬영을 인정하지 아니하였으나 동일날 실시한 경우에도 각각 인정
▲Rh-Hr 혈액형 검사는 환자에게만 인정하던 검사를 수혈 혈액 에 대하여도 인정
▲결장경하 폴립절제술 인정기준은 조직검사 결과 선종 성 용종이 확인된 경우에는 폴립크기가 0.5이상-1cm미만이더라도 자770 결 장경하 폴립절제술로 인정토록 명시하였다. 약제 중에서는
▲투석을 시행하지 않는 만성신부전 환자에게 활성비타민 D3 제제는 투여기준을 명시하여 1차약제로 확대 인정
▲에이즈 치료제 인정기 준은 국제적인 에이즈 치료지침에 따라 적용기준을 일부 변경하면서 신생 아, 의료종사자에게 예방목적으로 투여시 단독 혹은 복합요법을 인정
▲ 만 성 바이러스성 C형간염에 인터페론(주) 인정기준은 유전자형이 1형인 경우 최초 투여일로부터 6개월 인정하던 것을 12개월로 연장 인정하였다.

치과에서는
▲2개소 이상의 구강내소염수술시 소정금액 1회만 인정하던 것 을 상하/좌우로 구분하여 주된 부위 100%, 그 이외부위 50%로 최대 200%까지 인정하였다

심사지침에서 폐기된 항목은 의과분야의
▲정신과 심리검사 중 KWIS, VMI검 사의 준용수기료
▲방광내 항암제 주입 수기료
▲Guillain Barre's syndrome 상병에 실시한 plasma pheresis 인정여부와 치과분야의
▲고정장 치제거 후 처치료
▲치은박리소파수술 인정기준 등이 관련 고시 또는 행정 해석에 의하여 폐기되었다. 개선된 심사기준은 4월1일 진료분부터 적용되며, 구체적인 개선 내용은 별 첨자료(별첨 1)를 참고하면 된다.

그간 심평원의 심사기준이 투명성과 합리성이 결여되어 있고, 신속한 의학 기술의 발전에 상응하지 못하고 있다는 논란과 의약계 등의 불만이 끊이지 않았다.

그러나, 이번 심사기준의 정비를 통해 임상 Evidence와 객관적인 근거 즉 교과서, 외국문헌, 임상논문, 학회?관련기관 의견수렴을 거쳐 무엇보다도 진료현실이 충분히 반영된 합리적인 기준이 도출된 것에 큰 의의를 두고 있다.

또한, 모든 절차가 투명하고 공정하게 이루어짐으로써 심사기준에 대한 그 간의 불만이나 논쟁이 해소되고 합리적인 심사기준 마련이라는 공감대가 형 성될 것으로 기대하고 있다.

심평원은 심사기준 개선에 총력을 기울여 개선항목을 추후에도 분기별로 계속 공개하고 세부사항 고시에 대하여도 제출된 의견을 중심으로 검토?심의 하여 복지부에 건의할 예정이다

한편, 이와는 별도로 심평원은 2003년 3월중에 심사위원회에서 심의/결정 된 사례를 "심사지침 선정기준"에 따라 중앙심사평가조정위원회의 심의를 통해 심사기준(지침)으로 총 10개 항목을 결정하였다.

심사기준으로 결정된 항목은
▲약제 1개항목이 신설되었으며
▲처치 및 수 술 9개 항목 중 5개 항목이 신설되고 4개 항목이 변경되었다. 신설된 6개 항목은
▲호르몬대체요법의 인정기준(약제)
▲척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준
▲최소 침습성 추간판절제술 (경 피적 내시경 추간판 절제술, 경피적 수핵흡입술, 레이저 추간판절제술 등) 의 인정기준
▲자299 항문협착교정술의 인정 기준
▲치핵 수술 산정방법
▲ 치핵 재발로 인한 재수술시 인정기준(이상 처치 및 수술)이다

변경된 4개 항목은
▲척추측만증수술수가 산정 방법
▲경피적 척추 성형술의 인정기준
▲요부변성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술의 인정기준
▲Both Hepatic Duct에 Stent 삽입시 수기료 산정방법(이상 처치 및 수 술)이다. 이번에 결정된 심사기준도 2003년 4월 1일 진료분부터 적용하며, 구체적인 기준 내용은 별첨자료(별첨 2)를 참고하면 된다.

심사기준 개선항목과 3월에 결정된 심사기준 항목에 대한 조회는 "홈페이지 (www.hira.or.kr)-요양기관전용-심사기준조회"란을 이용하면 된다.

별 첨 : 1. 심사기준(지침) 개선 내용 2. 2003년 3월분 심사기준