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심평원, 청구오류건 등 수정·보완제도 적극 활용 안내
담당부서 홍보부 작성일 2007.09.04 조회수

건강보험심사평가원(www.hira.or.kr)은 2006. 1/4분기 청구오류건에 대한 수정·보완 현황을 분석한 결과, 수정·보완청구오류 발생금액 191억 중 실제 수정·보완은 46억(24%)만 이루어지고 있는 것으로 나타났으며 종합병원급이상(62%~76% 기관 참여)에 비해 병·의원급 참여가 낮은 편으로 병원은 33%, 의원은 1% 기관만이 참여하고 있는 것으로 확인됐다.

청구오류 수정·보완제도는 2003. 5월부터 금액산정착오(A), 증빙자료미제출(F) 등 3항목을 대상으로 운영하여 오다가 2005. 11월부터는 수탁검사기관기호착오(L), 의약분업예외구분코드누락(U) 및 주민번호착오(91) 등 10개 항목을 추가하여 요양기관이 총 13개 항목에 대한 단순청구오류로 인해 심사조정이나 반송처리 되는 것을 최소화할 수 있도록 하는 유용한 제도이다. 수정·보완을 위하여는 전산청구(EDI, 디스켓) 기관이 심사평가원 홈페이지에 회원가입 후 전자공인인증서를 등록·발급받은 경우에 가능하다.

심사평가원은 동 제도의 활용도를 높이기 위하여 의약단체를 통해 요양기관이 적극 이용할 수 있도록 홍보하여 줄 것을 요청한 바 있으며, 전국의 미수정 요양기관에도 수정·보완 세부실행요령 등을 개별 안내하여 단순 청구오류로 인한 심사조정이나 반송되는 일이 없도록 하였다.

아울러, 청구오류건에 대한 수정·보완하는 세부실행요령은 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr) 초기 화면에서 요양기관『청구오류(AFK 등)수정·보완』란을 이용하면 쉽게 방법을 알 수 있으며 심평원에서 운영하고 있는 수정·보완대상은 아래와 같다.

청구오류건 등 수정·보완 현황

심사조정대상: 5종

A(금액산정착오), F(증빙자료미제출), K(코드착오),

L(수탁검사기관기호착오), U(의약분업예외구분코드누락)


심사불능대상: 8종

02(보장기관기호 착오)

04(상병분류기호 착오)

10(수진자성명, 주민등록번호 착오)

16(요양일수 착오)

24(성별과 다른진료)

28(입원개시일 착오)

30(청구서, 명세서구분 불일치)

91(주민등록번호 착오)


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